核技术利用单位自查表

1、核技术利用单位自查表单位基本情况1单位基本信息单位名称：山东润和热工设备有限公司法定代表人（或负责人）：电话：单位地址：省市区（市、县）镇（乡）及街号邮政编码：联系人：电 话：传 真：E-mail : 辐射安全许可证号： 发证机关： 发证日期：年 月日有效期至年 月日许可证类和范围：2辐射安全与防护辐射安全与防护管理机构名称： 负责人： 学历：专业：电话：辐射工作人员数量：人（其中取得相应级别培训合格证人数： 人在有效期内人）（其中：个人剂量监测人数： 人）3放射源及射线装置在用放射源：总数枚，其中I类枚，II类枚，III类枚, IV类枚，V类枚。废旧放射源：III类及以上枚，处理计划及资金落

2、实情况： 巴 类 及以下枚，未知活度枚，处理计划及资金落实情况：非密封放射性同位素使用场所：级别： 使用核素名称： 在用射线装置：总数台，其中I类台，II类台，III类台。4管理系统应用情况辐射工作单位信息是否录入管理系统： ，信息是否准确、完整： 单位盖章或负责人签字： 填写日期：年 月 日二、辐射安全防护设施运行情况自查表1、放射源应用单位序号自查项目有/无运行状态（正常/不正常）备注1放射源编码与源对应2A场所设施使用场所警戒警戒区3场所电离辐射警示标志4防盗设施5便携式辐射监测仪器仪表6B监测设备个人剂量计（个）7个人剂量报警仪（个）8个人防护用品9应急处理工具10C应急物资警示标示和

3、标识线11灭火器材12应急放射源屏蔽材料或容器2、非密圭寸放射源同位素使用单位序号自查项目有/无运行状态（正常/不正常）备注1场所布局是否合理及有无相A场所设施应措施/标识2场所门外电离辐射警示标志3独立的通风设施4治疗病房病人之间防护5注射或口服取药用屏蔽6易去污的工作台面和防污染覆盖材料7病人专用卫生间8放射性冋位素暂存库或设施9放射性固体废物收集容器和放射性标识10安全保卫设施11B监测设备便携式辐射监测仪（污染水平 等）12个人剂量计13个人剂量报警仪14C放射性废物和废液放射性下水系统及标识15放射性固体废物暂存间16废物暂存间屏敝措施17废物暂存间通风系统18D防护器材个人防护用品

4、19放射性表面去污用品和试剂20灭火器材3、射线装置使用单位序号自查项目有/无运行状态（正备注常/不正常）1A场所设施防止非工作人员操作的锁定开关2门机联锁系统3治疗室电视监控设施或观察窗4对讲装置5防护门6通风措施7治疗室内紧急停机按钮8控制台上紧急停机按钮9出口处紧急停机开门按钮10入口处电离转向警示标志11入口处机器工作状态显示12火灾报警仪13灭火器材14B监测设备便携式辐射监测仪器仪15个人剂量计（个）16个人剂量报警仪（个）三、管理制度自查表序号自查项目成文制度（有/无）执行情况（正常/ 不正常）备注1A综合辐射安全管理规定2操作规程3设备维护维修管理制度（包括机构人员、维护维修内

5、容与频度等）4保安管理制度5设备管理制度（使用、转让、返回或送贮）6B监测监测方案7监测仪表使用与检验管理制度8C人员辐射工作人员个人剂量管理制度9辐射工作人员培训 /再培训管理制度10D应急辐射事故应急预案四、法规执行情况序号自查内容检查结果有/是无/否备注1许可证持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行过变更如有：变更后是否办理许可证变更手续持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者氾围如有：是否按原申请程序重新申领许可证持证单位疋否有新建、改建、扩建生产、使用设施或者场所如有：是否按原申请程序重新申领许可证许可证是否在有效期内如超出：是否办理许可证延续申请2建设项目环境影响评价审批疋否有新建、改建、扩建使用设施或者场所如有：是否通过环境影响评价审批3建设项目竣工环境保护验收是否通过竣工环境保护验收审批如无：是否有竣工环境保护验收监测报告4监测工作区域和环境辐射水平测量档案个人剂量监测记录5台帐是否有设备台帐如有：台帐是否齐全6辐射安全设施管理安全防护设施维护与维修工作记录（包括检查项目、 检查方法、检