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申请辽宁省生源地信誉助学贷款家庭经济困难情形证明表本人情况姓名性另民族出生年月身份证号学号（或考生号）本人详细通讯地址市县（区）乡镇（街道）村（社区）邮编家庭详细地址市县（区）乡镇（街道）村（社区）邮编联系方式手机：固定电话：QQ码：考入（就读）学校所在院（系）专业（班级）家庭主要成员情况姓名与学生关系工作单位及职务（或住址）身份证号联系电话家庭经济状况及影响家庭经济状况有关信息家庭总收入：元/年家庭人均收入：元/人/年低保户（特困户）：口是口否单亲家庭：口是口否优抚对象子女：口是口否受资助情况：学文局中（局校）助学金：口是口否获得其他资助情况：家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。学生对家庭经济困难的说明学生签名:年月与大单位村民委员会（社区）意见：乡镇（街道）民政部门意见：学生所在高中（高校）意见：门审核意盖章盖章盖章见年月日年月日年月日辽宁省学生资助治理中心印制

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