我的课件2012中会ivus应用

1、IVUS基本原理和临床应用基本原理和临床应用四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 贺勇贺勇IVUS基本原理基本原理 Ultrasound: 振动非常快而人耳（听力范振动非常快而人耳（听力范围围2020,000Hz ）无法听到）无法听到的声音的声音(20,000Hz)，医学上，医学上使用的超声频率为使用的超声频率为1100MHz 超声波传感器超声波传感器: 将电能转化为声能的装置将电能转化为声能的装置 也能将返回的声波转化为电能也能将返回的声波转化为电能 机械式探头机械式探头: 探测晶体为单片探测晶体为单片,在驱动轴上旋转在驱动轴上旋转 40 MHz, 单片晶体单片晶体, 实时成像实时成

2、像 相控阵式探头相控阵式探头: 晶体不需要旋转晶体不需要旋转 (VolcanoTM) 20 MHz, 64 片晶体片晶体, 合成图像合成图像40MHz 20MHz血管内超声导管到达病变远端，然后进行自血管内超声导管到达病变远端，然后进行自动回撤。产生超声图像，机器将采集到的超动回撤。产生超声图像，机器将采集到的超声信号进行模拟到数字的转换，还原到计算声信号进行模拟到数字的转换，还原到计算机中。机中。20 MHz 40 MHz 超声声波以超声声波以Hertz (Hz)为单位被测量为单位被测量 - 1 Hz = 每秒一个周期运动每秒一个周期运动-MHz: 超声频率的测量单位超声频率的测量单位- M

3、Hz数越高数越高 =图像质量越高图像质量越高血管内超声基本成像原理示意图血管内超声基本成像原理示意图高频超声从血管壁反高频超声从血管壁反射回来并返回系统射回来并返回系统系统电路处理系统电路处理后形成图像后形成图像IVUS成像原理成像原理IVUS准确反映冠脉血管壁组织学情况准确反映冠脉血管壁组织学情况图像表现图像表现 内膜病变内膜病变 斑块是致密的斑块是致密的,所以表所以表现为白色现为白色 中膜中膜 由均匀的平滑肌细胞由均匀的平滑肌细胞构成构成,不反射超声波不反射超声波,所以表现为圆型暗区所以表现为圆型暗区 外膜外膜 由胶原组成由胶原组成,反射大量反射大量超声波超声波,所以表现为白所以表现为白色

4、色为什么我们需要为什么我们需要IVUS? -IVUS与冠脉造影的比较与冠脉造影的比较冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性局限性病变变狭狭窄50%弥漫性病变变狭狭窄50%Angiogram SilhouetteCoronary Cross-Section75%25%冠脉造影的局限性：投影角度的影响冠脉造影的局限性：投影角度的影响斑块形态及投影斑块形态及投影ABCCross SectionRAO ViewLAO View冠脉造影不能显示的病变冠脉造影不能显示的病变对对 884条条冠状动状动脉进进行分析发现发现，在所谓谓冠脉造影正常的参参考节节段，斑块负块负荷为为51 13%Mintz GS, et a

5、l. Atherosclerosis in angiographically normal coronary artery reference segments. J Am Coll Cardiol 1995;25:1479-1485 IVUS 最小管腔面积积(minimum lumen area，MLA ) 4.0mm2 的病变，的病变，28% 造影造影显示狭窄显示狭窄50%。Maehara A,et al. Am J Cardiol; 2003; 91冠脉造影不能显示的病变冠脉造影不能显示的病变对钙化的检测对钙化的检测 IVUS (73%) vs. 冠脉造影(38%) (p0.0001)

6、Mintz GS et al, Circulation 1995;91:1959-1965.冠脉造影与冠脉造影与IVUS成像特点的比较成像特点的比较冠脉造影冠脉造影 IVUS只显示管腔轮廓，不能显示管壁只显示管腔轮廓，不能显示管壁病变病变显示管腔，同时显示管壁病显示管腔，同时显示管壁病变变受血管弯曲、重叠、透照角度的受血管弯曲、重叠、透照角度的影响影响不受血管弯曲、重叠的影响不受血管弯曲、重叠的影响管腔内结构不能清楚分辨管腔内结构不能清楚分辨可清楚显示管腔内结构可清楚显示管腔内结构对钙化不敏感对钙化不敏感对钙化敏感对钙化敏感IVUS带给我们更真带给我们更真,更细更细,更全的信息更全的信息IVU

7、S介导的介导的PCI与造影介导的与造影介导的PCI比较比较（裸支架时代）（裸支架时代）造影更好造影更好IVUS 更好更好IVUS 便宜便宜Choi et al (AHJ 2001;142:112-8)XCENIC (JACC 2002;39:54A)XCRUISE (Circulation 2000;102:523-30)XSIPS (Circulation 2000;102:2497-502 and AJC 2003;91:143-7)XXAVID (Circ Cardiovasc Interv. 2009;2:113-23 )Gaster et al (Scan Cardiovasc J

8、2001;35:80-5 & Heart 2003;89:1043-9)XXRESIST (JACC 1998;32:320-8 & Int J Cardiovasc Intervent 2000;3:207-13)XTULIP (Circulation 2003;107:62-7)XBEST (Circulation 2003;107:545-551)XOPTICUS (Circulation. 2001;104:1343-9)XPRESTO (Am Heart J. 2004;148:501-6)XDIPOL (Am Heart J. 2007;154:669-75)X与单纯冠脉造影下的支

9、架植入相比，与单纯冠脉造影下的支架植入相比，IVUS 的使用减少了再狭窄的使用减少了再狭窄(22.2% vs. 28.9%; OR 0.64, p=0.02)，再，再次血运重建次血运重建(12.6% vs. 18.4%; OR 0.66, p=0.004)及整体及整体MACE事件事件(19.1% vs. 23.1%; OR 0.69, p=0.03)，但对心梗，但对心梗(p=0.51)及死及死亡率亡率(p=0.18)没有影响。没有影响。Parise et al. Am J Cardiol. 2011;107:374-82.MACE IVUS介导的介导的PCI与造影介导的与造影介导的PCI比较：

10、比较： Meta分析（分析（n=2193） IVUS vs.造影介导的造影介导的DES置入术置入术IVUS介导介导造影介导造影介导p30天天 MACE2.8%5.2%0.01 支架内血栓支架内血栓0.5%1.4%0.045 TLR0.7%1.7%0.0451年年 MACE14.5%16.2%0.3 肯定的支架内血栓肯定的支架内血栓0.7%2.0%0.014 可能的支架内血栓可能的支架内血栓4.0%5.8%0.08 TLR5.1%7.2%0.06肯定的极晚期支架内血栓肯定的极晚期支架内血栓0.2%0.7%0.3(Roy et al. Eur Heart J 2008;29:1851-7)IVUS

11、IVUS在介入术前对冠脉的评价在介入术前对冠脉的评价特殊影像的定性判断特殊影像的定性判断 造影所示充盈缺损、模糊影及特殊形态造影所示充盈缺损、模糊影及特殊形态l血栓血栓l钙化钙化l夹层及壁内血肿夹层及壁内血肿l心肌桥心肌桥 造影所示动脉瘤造影所示动脉瘤l真性动脉瘤真性动脉瘤l假性动脉瘤假性动脉瘤l斑块破裂斑块破裂特殊影像的定性判断特殊影像的定性判断斑块破裂斑块破裂特殊影像的定性判断特殊影像的定性判断心肌桥心肌桥特殊影像的定性判断特殊影像的定性判断壁内血肿壁内血肿特殊影像的定性判断特殊影像的定性判断钙化钙化特殊影像的定性判断特殊影像的定性判断血栓血栓特殊影像的定性判断特殊影像的定性判断真性动脉瘤

12、真性动脉瘤Distal ref vessel: 13.6mm2Prox ref vessel: 20.3mm2Aneurysm vessel: 35.80mm2Stent area: 7.63mm2DES后动脉瘤后动脉瘤特殊影像的定性判断特殊影像的定性判断D2D1了解病变大致范围及解剖标志了解病变大致范围及解剖标志D2D2D2D2MSA=4.2mm2 ?Pre-InterventionPost-StentIVUS对非左主干病变的评价对非左主干病变的评价 对于非左主干病变，我们不能简单地用所谓对于非左主干病变，我们不能简单地用所谓的面积或直径的临界值去决定病变是否需要干预，的面积或直径的临界值去

13、决定病变是否需要干预，而应该结合功能学的指标去进一步分析评估。而应该结合功能学的指标去进一步分析评估。IVUS在左主干介入中的应用在左主干介入中的应用Lumen CSA = 18.3 mm2Lumen Diameter = 5.0 mmLumen CSA = 3.6 mm2Lumen Diameter = 1.3 mm左主干末端的模糊病变左主干末端的模糊病变你会动这个左主干开口吗你会动这个左主干开口吗? 不可原谅的错误不可原谅的错误Lumen CSA = 11.9 mm2Lumen Diameter = 3.5 mm冠脉造影提示左主干开口病变，为此患者接冠脉造影提示左主干开口病变，为此患者接受

14、了两次搭桥手术（第二次搭桥是因为桥血受了两次搭桥手术（第二次搭桥是因为桥血管闭塞）。管闭塞）。然而，患者再次胸痛发作，这次，然而，患者再次胸痛发作，这次，IVUS显示：显示：左主干开口根本没有严重病变左主干开口根本没有严重病变!CASS研究发现：在所有冠脉节段中，观察评价研究发现：在所有冠脉节段中，观察评价不一致最明显的就是左主干部分不一致最明显的就是左主干部分* Area of the square is proportional to thenumber of cases with the given readingFisher et al. CCD 1982;8:565-575QC la

15、bClinical Site10001000左主干造影评价的一致性左主干造影评价的一致性冠脉造影不能准确评价左主干病变的原因冠脉造影不能准确评价左主干病变的原因u 缺乏正常参考血管：弥漫性病变，短左主干缺乏正常参考血管：弥漫性病变，短左主干u 重叠：前降支、回旋支或冠状窦重叠：前降支、回旋支或冠状窦u 起始角度变异及扭曲的走行起始角度变异及扭曲的走行u 正性重构正性重构u 导管干扰或不均匀造影剂注射导管干扰或不均匀造影剂注射左主干开口与末端分叉处病变的比较左主干开口与末端分叉处病变的比较Maehara A, et al. Am J Cardiol 2001造影和造影和IVUS分型比较分型比较与

16、冠脉造影分叉病变的分型相比较，与冠脉造影分叉病变的分型相比较，IVUS对左主干末段的描述显示对左主干末段的描述显示了很大的不同：分叉的脊隆（了很大的不同：分叉的脊隆（carina）处几乎没有斑块分布）处几乎没有斑块分布 ; 绝大绝大部分左主干末端的病变会延伸至前降支或回旋支开口，而绝大部分部分左主干末端的病变会延伸至前降支或回旋支开口，而绝大部分前降支或回旋支开口会延伸至左主干末端。前降支或回旋支开口会延伸至左主干末端。Oviedo et al. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:105-12左主干严重狭窄的左主干严重狭窄的IVUS标准标准Jasti V, et a

17、l.Circulation 2004预测预测FFR 0.75 的的IVUS 指标指标左主干管腔左主干管腔CSA6mm2或或MLA3mm被被认为有明显狭窄认为有明显狭窄LITRO 研究：前瞻性地评价研究：前瞻性地评价MLA 6mm2对于左主干血运重建的指导意义对于左主干血运重建的指导意义De La Torre Hernandez et al. TCT 2010Survival free of cardiac death, MI and any revascularizationP=0.22 Defer (n=179)Revascularization (n=152)Survival free of cardiac deathP=0.20 DeferRevascularizationgmasnn01002003004005006007008009001009080706050403020100TimeSurvival probability (%)Defer (medical therapy) with MLA 6mm2 (n=179)Defer (medical therapy) with MLA 6mm2 (n=16)Survival free of cardiac deathP=0.0