1起消毒供应中心不良事件的分析报告

1、1起消毒供应中心不良事件的分析报告李泳doi:/消毒供应中心是向全院提供无菌物品的科室， 是预防与控制医院 感染的重点部门，其工作质量直接影响着医疗护理质量和患者的安 危。随着科技的发展，清洗机的引进促进了消毒供应中心清洗工作的 发展和进步，但不洁净的清洗器械将为灭菌质量留下潜在危害，直接影响灭菌效果达标1。我科室发生的1起不良事件值得深思，也供 同仁们借鉴。现报道如下。1事件经过我科的一部某国产品牌全自动清洗消毒机于 2013年1月21日由 厂家工程师常规维护后，自行更换清洗机外置管路的含酶清洗剂和润 滑油。自动清洗机继续正常运行中，在第 2锅次清洗程序结束后、清 洗后的压舌板表面，出现明显

2、的大小不等、分布不匀的乳白色水渍。 包装灭菌区护士发现后、立即通知去污区护士，共同检查清洗机运行 时物理监测，清洗机实时记录打印单、清洗机日运行登记。清洗机内 室、滤网、旋臂，水处理机运行情况，纯水生成质量、水温、水、电、 气压力、运行情况等均无异常。立即通知护士长启动应急预案。召回 维护后的全部清洗物品，因及时发现，1h内全部不合格器具及时召 回。虽未造成实际影响，但鉴于事件发生的非常规性，经科室质控小 组提案，全科人员讨论，将这次意外定为不良事件，并上报护理部及院感科联系厂家工程师，工程师现场检查机械最终发现，工程师新更换 的含酶清洗剂连接在清洗机润滑油泵管入口处， 而润滑油连接在清洗 剂

3、泵管入口处。致使清洗机在按正常程序：预洗-酶洗-漂洗-终末漂洗 -润滑-消毒干燥运行时，酶洗阶段清洗机泵管吸入的是润滑剂，而在 润滑阶段清洗机泵管吸入的是含酶清洗剂。2不良事件分析清洗消毒机安装的因素清洗机外置泵管是厂家安装机器时置于 侧下方的一处墙壁内室，光线暗，两根管路并行排列，无明显标识。去污区的管理因素去污区清洗消毒机日运行监测登记本，监测内容上注明每日检查清洗机酶、油管路是否通畅，酶、油每日消耗量， 而未考虑其需要经常更换的酶、油连接管路是否正确。去污区清洗机 日运行监测登记本，采取的是固定项目打钩签名版式，从字迹潦草的 书写上反映出值班人员的经验主义， 惯性的完成任务，而非认真的履

4、 行岗位职责。护士的因素去污区护士责权不明，在工程师更换清洗剂和润滑油 时，并未主动参与，在不良事件定责上，去污区护士是第一责任人。 包装灭菌区护士在检查待灭菌器械的清洗质量时，将工作重点放在传 统的锈渍、污渍上，而未及时发现第 1锅次清洗异常的水渍。追溯不完善给召回带来的问题目前消毒供应中心对灭菌器每一 锅次内容物都有详细登记，而对清洗机每一锅次内容物并未监控。 在 召回时无法准确把握该锅次清洗物品的种类、 数量。紧急召回了同一 时段所有清洗机的全部清洗器具，全部再次清洗、消毒、灭菌，增加 了医院的运营成本。消毒供应中心启动紧急预案，召回不合格物品时 与临床沟通不当，易造成供需矛盾。3持续质

5、量改进清洗消毒机做明确的标识，酶、油管路路径明确在清洗消毒机外 置泵管附近，增加照明设备，并定期清洁放置酶、油的内室，在内室 的门板上醒目标识酶、油入口。在吸引酶进入的管路上粘贴蓝色胶带， 在吸引油进入的管路上粘贴白色胶带。 两根并行排列的管路，路径清 晰明确。重新修订去污区清洗机质量监测内容及监测登记模式去污区清 洗机质量监测上，行业标准明确规定：定时检查清洗机泵管是否通畅， 确保清洗剂用量准确2。基于此不良事件的发生，我科室做出如下 措施：将每日清洗机运行前检查清洗剂罐内剩余清洗剂、 润滑油容量， 确保其充足供应。评价酶、油来源正确无误一项，列入清洗机质量监 测内容。改变去污区清洗消毒机日

6、运行监测登记模式， 将机器运行前 检查水、电、汽压力，清洗机滤网、内室、旋臂，酶、油来源、管路 畅通、使用量，纯水质量、温度；运行中旋臂运行情况、水位、物理 监测记录单走纸情况、报警处理；程序结束后清洗架出仓情况、清洗 机滤网、内室、旋臂位置等内容要求描述性记录，增强记录时的主动 思维，以便及时发现问题。护士长定期对各区域质量监测登记本进行 点评。全员培训，明确岗位职责，树立主人翁精神请厂家工程师讲解清 洗流程、机器报警处理，并编写讲义，人手一册。并制作成海报张贴 于清洗机旁墙壁，便于故障出现时对照、排查。改变设备进门后仍归 厂家管理，工作人员仅负责使用的陈旧观念， 积极主动参与管理先进 的设

7、备仪器3。完善清洗机登记内容，便于追溯在器械的消毒灭菌处理中， 应做 好每一步骤的处理流程记录和质量监测记录， 一旦出现不良事件，能 从各个环节反映洗涤、包装、灭菌和监测过程，提供有力的证据4。 分析清洗质量监测报告，详细记录清洗机每锅次清洗器具的品名、 数 量，以便追溯，减少召回的成本。加强护士专科知识培训，强化责任 心和慎独精神，规范检查清洗质量的方法，将目测法结合带光源放大 镜法常态化，以便及时发现清洗质量异常。不良事件发生后，及时准确启动应急预案在召回这一重要环节 中，如何与临床恰当地沟通，急临床所急，领导者如何全局规划，及 时调度配送新的无菌物品，尤为重要。在保障无菌物品质量的前提下

8、， 既要及时满足临床需求，又要注重建立被信任的关系。整个事件从发现、分析查找原因至处理结束，历时 1 h未造成不 良后果。做为不良事件，我科室进行了持续跟踪质量，不断改进方法， 在一个月后将此事件安全关闭。4小结这一事件给我们带来了很多思考，消毒供应中心的工作程序，环 环相扣，循环上升，可因细小环节，影响终末质量。由于处理突发的 不良事件反应速度快，考虑问题全面，团队合作确保召回及时准确。消毒供应中心的护士不仅会使用仪器设备，也应掌握其运行原理、维护保养、监测管理等，应改变传统观念，不再依赖工程师的例行检查， 将仪器设备管理作为工作常规。在每个工作环节的质量检查中，不再 是重复的机械劳动，应运用评判性思维来发现问题、分析问题、解决 问题。在行业标准颁布以来，消毒供应中心护理队伍向专科化发展、 现代化发展，需要与其规模、投资、现代化设备的发展步伐相一致， 才能保证现代化消毒供应中心成本与效益的性价比。参考文献1史巧云，郭彦萍，张亚莉.长龙清洗机清洗介质适用性研究 J.护理学杂志，2011, 26: 11-12.2张秀梅，尹秀峰，刘枝莲.消毒供应中心规范手术器械消毒 供应的