医院重症医学科急性呼吸窘迫综合征诊疗常规

1、医院重症医学科急性呼吸窘迫综合征诊疗常规【概念】急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）是急性肺损伤（ ALI ）的最严重阶段，是指心源性以外的各种肺内外致病因素引起的肺泡 -毛细血管炎症损伤为主要表现的临床综合症，常并发多器官功能衰竭。【诊断】一、急性肺损伤（ ALI ）诊断标准：1、急性发病；2、氧合障碍，氧合指数（PaO2/FiO2） 300mmHg；3、胸片可有或没有浸润性阴影；4、肺毛楔压（ PCWP） 18mmHg或无左心衰的表现。二、 ARDS 诊断标准除氧合指数 200mmHg，余同 ALI 。三、 ARDS 柏林定义1、时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1 周内。2、胸腔影像学

2、改变： X 线或 CT 扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶 /肺塌陷或结节不能完全解释。3、肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估（例如超声心动图）以排除流体静力型水肿。4、氧合状态：（ 1）轻度： PaO2/FIO2=201300mmHg，且呼气末正压（ PEEP）或持续气道正压（ CPAP） 5cmH2O（ 2 ） 中 度 ： PaO2/FIO2=101200mmHg ， 且PEEP 5cmH2O（ 3 ） 重 度 ： PaO2/FIO2 100mmHg， 且PEEP 10cmH2O如 果 海 拔 高 于1000m ， 校 正 因

3、 子 应 计 算 为PaO2/FIO2 ×（大气压力 /760）。【处理】治疗关键在于原发病因，如：处理好各种创伤、尽快控制感染、制止炎症反应对肺进一步损伤，更紧迫的是要及时纠正患者的严重缺氧，赢得治疗原发病的时间。由于目前ARDS 发病机制尚不十分清楚，故治疗主要是支持性措施。一、病因治疗如充分引流感染病灶脓液，纠正休克、骨折的固定等；积极控制感染，联合使用抗生素，减少耐药菌株产生。二、肺外脏器功能的支持治疗ARDS 病人多数有肺外脏器功能不全或衰竭，事实上 ARDS 患者多死于多脏器衰竭（MOF），故肺外脏器功能支持非常重要。1、循环支持：ARDS 时肺间质和肺泡水虽然增加，但肺

4、血管内和全身有效循环容量可能欠缺，过度限液可能对机体不利，液体平衡正负要以血流动力学监测结果为准。血流动力学稳定， 液体出入要保持负平衡。早期以输入晶体液为主，血浆蛋白低于20g/L，适当补充胶体液。2、肾脏支持和纠正电解质酸碱紊乱：保证充足的心排量、血压和尿量，是肾脏功能最好的支持和维护。出现无尿型肾衰可给予血液净化治疗（CBP）。3、营养支持：尽早实施肠内营养支持（EN），肠道功能较差时，可给予肠外营养（PN），原则上要保证病人的营养及能量供给。不过分强调高热卡，碳水化合物所占热卡比例适当下调，脂肪比例增加，总热量摄取 2040 卡/kg/d，热氮比降至 1001。可适当补充如谷氨酰胺、不

5、饱和脂肪酸、生长激素等。4、肠道功能支持：保持钾代谢平衡，适当制酸，防治胃肠道应激性溃疡，肠蠕动差或有肠麻痹时，适当使用生大黄粉口服治疗。5、血液系统支持： 不追求正常的血红蛋白值，防止血液浓度及粘稠度增加，加强出凝血功能监测，防止 DIC 和各种血栓形成。6、严重肺水肿的治疗：连续性静-静脉血液滤过（ CVVH ）：通过超滤和 /或液体置换清除多余的血管外肺水，并可通过清除多种炎症介质等综合作用，有效改善肺部的氧合功能，尤其对肺水较多和发生肺部渗漏综合症的病人有特效。三、呼吸支持1、氧疗和无创通气入科即给予氧疗， 无效及时行无创通气，以能维持住病人的氧合为原则（动脉血氧分压大于 60mmHg

6、），应优先考虑。应尽可能保留患者的自主呼吸，必要时可应用镇静剂和肌松剂，以减少人机对抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺顺应性。病情加重时一般需要有创通气支持。2、有创通气现在 ARDS 的机械通气治疗策略较传统方式有较大不同：（ 1）不追求正常的血气分析结果，一般 PaO2 维持在 60mmHg 左右即可；（ 2）强调 “最佳 ” PEEP的应用（一般在 “低拐点 ” 上 25cmH2O）“最佳 ” PEEP的选择：所谓 “最佳 ” PEEP，是 指 在 安 全 FiO2 下 （ 一 般 低 于 50% ）， 使PaO2 60mmHg，同时又不使心指数（CI ）及氧输送（DO2）下降的 PEE

7、P 值，临床上较为实用的是根据病人的 SpO2、血气分析结果、 血压及全身灌注综合判断而定（过高的PEEP 会影响循环，需增加液体输入量和镇静剂的用量）；（ 3）强调小潮气量，如 48ml/kg，适当时机的肺泡复张的“肺开放”策略，气道峰压控制在3035cmH2O 以下；（ 4）允许性高碳酸血症 （PHC）通气策略的应用：限制气道峰压，低通气量，导致 PaCO2 上升， PH 值下降，显示有利于氧合及肺顺应性的改善，但对患有COPD、颅脑损伤、代谢性酸中毒者不宜使用，主要目的是为了改善氧合，减少机械通气相关性肺损伤。3、俯卧位通气（ Prone Position）：ARDS 的肺不张具有不均一性的特点，改变体位有利于重力依赖区的肺复张，从而改善氧合。但实施此法需要较多的人力和增加镇静剂及液体的用量，有时患者不能耐受，一般间断性应用，最好在白天。4、其他措施：部分液体通气（PLV）；表面活性物质的应用；吸入一氧化氮；气管内气体吹入法；体外膜氧合（ ECMO ）；体外 CO2 去除及静脉内氧交换（ IVOX ）。四、皮质激素的应用有争议。原发病因不同，激素治疗效果不同，应区别对待：1、脂肪栓塞综合征、 误吸、呼吸道刺激性气体（含高浓度氧）损伤、烧伤、脓毒性