职业健康体检机构资质申请表

1、.宁夏职业健康体检机构资质申请表申 请 单 位：（公章）法定代表人：填表日期：精品文档.宁夏卫生计生委制填表说明1 、填写前请仔细阅读宁夏职业健康体检机构资质认证申请须知。2 、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3 、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。4 、填写内容应准确，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。6 、本申请表除法定代表人签字外，请打印各项内容。7 、呈报申请表时，须提交下列资料：法人资格证明材料申请单位简介职业健康体检机构质量管理体系文件主要技术人员名单及简历相关仪器设备清单精品文档.职业健康体检项目表曾经完成的相关工作总结报告计

2、量认证合格证（复印件）及计量认证证书附表对其申报材料实质内容的真实性负责的承诺书职业健康体检机构资质申请表单位名称单位性质地址成立日期注册经费法定代表人职务联系人职务电话传真邮政编码申请职业健康体检服务项目精品文档.申请单位法定代表人：序检测项目号（签字）( 一 ) 常规医学检查一般医学生理指标的检测 ( 血压、心率、呼年1吸频率、身高、体重测量和营养状况观测等 )职业健康体检项目表申请单位：申报拟批序申报拟批准项检测项目准项项目号项目目（公章）目X4铍及其无机化合物：胸部射线摄片、尿铍月日5年月日砷：发砷、胸部 X 射线摄片精品文档.内科常规检查（ 皮肤黏膜、浅表淋巴结、甲状2 腺常规检查、

3、 呼吸系统检查、心血管系统检查、消化系统检查等）神经系统常规检查（意识、精神状况， 跟3腱反射、浅感觉、深感觉和病理反射等）其他专科的常规检查（眼科常规检查、 口腔科常规检查、耳科常规检查、鼻及咽部常规检查、皮肤科常规检4查、肌肉及四肢关节常规检查、造血系统、内分泌系统常规检查、泌尿生殖系统常规检查等 ）实验室常规检查（血常规、尿常规、 肝功能、5 胸部 X射线检查、心电图、肺功能、病毒性肝炎血清标志物等 ）（二）接触有害化学因素作业人员职业健康特定检查项目铅及其无机化合物：1血铅或尿铅汞及其无机化合物：2尿汞、尿 2- 微球蛋白锰及其无机化合物：3尿锰序申报拟批准检测项目号项目项目氯气：胸部

4、X 射线检查、肺功能、血清免疫14球蛋白 IgE二氧化硫：胸部 X射线15 检查、肺功能、血气分析磷及其无机化合物：下颌骨 X6射线左右侧位片氟及其无机化合物： 骨盆正位7 X 射线摄片、 四肢长骨正侧位 X 射线摄片、尿氟酚( 酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、 对苯二酚等8参照执行） ：血常规及网织红细胞二硫化碳： 血糖、血脂、神经- 肌电图9四氯化碳：病毒性肝炎血清标10志物、尿 2- 微球蛋白苯（接触工业甲苯、 二甲苯参11照执行） ：血常规（细胞形态及分类）、肝脾 B 超苯的氨基与硝基化合物： 血清12葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶测定联苯胺：尿脱落细胞检查( 巴13氏染色法或荧光素

5、吖啶橙染色法）拟批序申报准检测项目号项目项目25 丙烯酰胺：神经肌电图有机磷杀虫剂： 全血或红细胞26 胆碱酯酶活性精品文档氮氧化物：胸部 X射线16 检查、肺功能、肺弥散功能氨：胸部 X 射线检查、17 肺功能、肺弥散功能光气：胸部 X 射线检18 查、肺功能、肺弥散功能甲醛：肺功能、 胸部.氨基甲酸酯类杀虫剂： 全血或27红细胞胆碱酯酶活性、 胸部 X射线检查拟除虫菊酯类：全血胆碱酯28酶、尿拟除虫菊酯代谢产物、神经肌电图29酸雾或酸酐： 肺功能、牙齿冷热刺激试验或电活力测验致喘物：血常规及血嗜酸细胞19X 射线检查、 肺弥散功能、血清免疫球蛋白IgE硫化氢：肺功能、胸30计数、变应原皮肤试验、 非特异性气管激发试验游离二氧化硅粉尘： 后前位 X20 部 X 射线检查氯乙烯：病毒性肝炎血清标志物、手部 X射线21摄片 ( 清釜工）22 三氯乙烯：尿浓缩试验氰及腈类化合物： 尿硫23氰酸盐测定24 汽油：神经 - 肌电图31射线高千伏胸片32煤尘 ( 包括煤矽尘 ) ：后前位 X射线高千伏胸片33石棉粉尘：后前位 X 射线高千伏胸片34噪声：纯