中医执业医师考试《内科学》考点纵览：支气管哮喘

1、中医执业医师考试内科学考点纵览：支气管哮喘一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症，以气道高反应性为特征。（一）病因和发病机制1. 病因受遗传因素和环境因素的双重影响，环境因素中主要包括各种特异和非特异性吸入物;感染、食物、药物、气候变化、运动、妊娠等。2. 发病机制与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。（二）临床表现（问：内源性和外源性哮喘如何鉴别?重要考点。）1. 症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽为惟一的症状（咳嗽变异型哮喘）。（什么是重症哮喘，很重要名词

2、解释）。2. 体检胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。（问：为什么会有奇脉?还有哪些疾病可产生奇脉?）3. 实验室和其他检查(1) 血液检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高，并发感染时WBC总数升高。(2) 痰液检查涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，可见尖棱结晶，粘液栓和透明的哮喘珠，有助于抗菌素的选择。(3) 呼吸功能检查在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，缓解期可逐渐恢复。(有哪些呼吸功能检查指标;临床意义如何?)(4) 动脉血气分析哮喘发作时可有缺氧，PaO2降低，

3、PaCO2下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。重症哮喘，病情进一步发展，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。(5) 胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态;在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时要注意是否有肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。(6) 特异性变应原补体检测试验：(7) 皮肤敏感试验，用可疑过敏原皮肤划痕或皮内试验。(三)诊断(1) 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。(2) 发作时在双肺可闻及散

4、在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(3) 上述症状可经治疗或自行缓解。(4) 症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性;20%。(5) 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。(6) 四）鉴别诊断1. 心源性哮喘常见于左心衰竭，多有高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的湿音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快,心尖部可闻及奔马律。病情允许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征。可先注射氨茶碱缓解症状。忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。2. 喘息型慢性支气管炎多

5、见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。3. 支气管肺癌中心型肺癌致支气管狭窄伴感染或类癌综合征时，可出现喘鸣或哮喘样呼吸困难。肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞。胸部X线摄片、4. 变态反应性肺浸润多有致病原接触史，致病原因为寄生虫，花粉职业粉尘等。症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自发消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。（五）并发症发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化、肺源性心脏病。(六)治疗

6、1. 脱离变应原，消除病因。2. 药物治疗(1)支气管舒张药32肾上腺素受体激动剂，如沙丁胺醇，特布他林等用药方法可采用手持定量雾化(MDI)吸入、口服或静脉注射。多用吸入法，注射用药，用于严重哮喘。茶碱类，抗炎，稳定抑制肥大细胞，嗜酸粒细胞，中性粒细胞，巨噬细胞，拮抗支气管痉挛。常用剂量每日一般不超0.75g为宜。抗胆碱药，常用阿托品，东葭着碱，654-2和异丙托澳镂。(2)抗炎药糖皮质激素，可分为吸入、口服和静脉用药。色甘酸钠，稳定肥大细胞膜，抑制介质释放，降低AHR。(3) 其他药物白三烯调节剂。3. 急性发作期的治疗(1)轻度吸入短效82受体激动剂如沙丁胺醇等，效果不佳时可加用口服3长

7、效受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，夜间哮喘可以吸入长效3受体激动剂或口服长效3受体激动剂。每日定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药。(2)中度规则吸入3受体激动剂或口服长效受体激动剂。(3)重度至危重度持续雾化吸入B受体激动剂，或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。维持水电解质酸碱平衡，氧疗等。预防下呼吸道感染等综合治疗，是目前治疗重、危症哮喘的有效措施。4. 哮喘非急性发作期的治疗主要目的是防止哮喘再次急性发作。(1)间歇至轻度根据个体差异吸入6受体激动剂或口服3受体激动剂以控制症状。小剂量茶碱口服也能达到疗效。亦可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素。(2)中度按需吸入6受体激动剂，效果不佳时改用口服控释片，口服小剂量控释氨茶碱外，可加用白三烯拮抗剂，此外可加用抗胆碱药。每天定量吸入糖皮质激素(