临床心内电生理检查工作指南

1、KKME-专业医学搜索引擎临床心内电生理检查工作指南 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 起搏与心脏杂志编辑部专题工作组 近年心内电生理检查简称电生理检查业已在国内普遍开展。但电生理检查毕竟方法复杂、专业性强、耗资昂贵，且有一定并发症，病人和医护人员都要接受X线照射，因此电生理检查应有明确指征。为此，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会和起搏与心脏杂志编辑部组织了一次专题讨论。为使制订的电生理对策与国际学术界的意见相一致，讨论中参考了美国心脏病学会和心脏协会临床电生理专题委员会的报告。随着认识的深入和技术的发展，本指南将不断修改补充，以更臻完善。 电生理检查指征分类 近20年来，心脏

2、电生理检查已广泛应用于临床，并成为评价某些特殊心律失常不可缺少的检查项目。由于电生理检查确有一定危险性(纵然很小)，而且人员、设备方面耗资甚巨，故要仔细考虑其对心律失常诊断、治疗的作用。 电生理检查必须在装备正规且完备的实验室中进行，应由训练合格的人员操作，并根据患者的具体临床情况及心律失常特点，着手进行完整的检查。一般包括静脉内及/或动脉内放置一至数根导管，电极分别置入心房、心室、冠状静脉窦(有时还要置入肺动脉或主动脉)数个位置，用不同的速率、程序进行刺激，并记录体表和局部的电图，目的是评价心脏的电生理特性。诸如自律性、传导性和不应性;诱发和终止心动过速;标测激动顺序;评价各种抗心律失常治疗

3、的效果;判断对治疗的反应。根据患者的具体情况，检查场所可以选择床旁、手术室、电生理实验室。有时在检查过程中，同时进行介入性手术，例如经导管消融术。 电生理检查的指征分为三类。 第一类：专家们一致认为此类病人应接受电生理检查，即电生理检查可为患者提供重要的诊断和治疗上的依据。 第二类：此类病人常行电生理检查，但所得资料的有用程度不很肯定，专家们对是否应该进行电生理检查，存在不同意见。 第三类：专家们一致认为，对此类病人电生理检查并不能提供有用的资料，故不需进行电生理检查。 上述分类应用于三个主要患者组：(1)表现为窦房结功能障碍、房室和室内传导障碍、室上性和室性心动过速。(2)病人存在不同的临床

4、问题，包括长Q-T综合征、预激综合征但无心动过速、室性心律失常不伴心动过速、不明原因的晕厥或近似晕厥、心脏骤停和原因不明的发作性心悸症状。(3)进行药物、电学、消融治疗的心律失常病例。由于对儿童施行电生理检查有时与成人有所不同，故独立一节阐述之。 电生理检查对评估窦房结功能的作用 窦房结功能障碍表现为持续的、难以解释的窦性心动过缓，窦性停搏或窦房阻滞，这些均可从心电图上做出诊断。窦房结功能障碍可由窦房结自身的疾病引起，也可由某些抑制窦房结功能的药物引起(如洋地黄、-肾上腺素能阻滞剂)，还可能由自主神经的不平衡(如迷走神经张力增强)或上述数种原因综合而引起。在评估窦房结功能时，除心电图描记外尚需

5、应用某些药物，如阿托品、异丙肾上腺素及心得安等。在某些病例中，自主神经阻滞剂有助于了解窦房结功能障碍的机制。运动试验、动态心电图记录等都有助于对窦房结功能的评估。颈动脉窦按摩可区分窦房结功能障碍和颈动脉窦过敏症。 电生理检查可以判断窦房结的自律性，如对窦房结恢复时间(SNRT)及窦房传导时间(SACT)的测定。用不同的频率进行30s的右房起搏可测试SNRT，停止右房起搏至第一个自身窦性除极之间的间隔即为SNRT。由于SNRT受自身窦性心率的影响，因此应用校正的窦房结恢复时间(CSNRT)来判断窦房结的自律性。CSNRT是指SNRT减去起搏前自身窦性心律周期的时间。有时在停止起搏右房后第一个窦性

6、周期是正常的但随后的周期可能延长，将此称为继发间歇。 SACT可用稍高于窦性节律的心房程控刺激方法来测定(间接法)。窦房结不应性的测定对评估窦房结功能的价值需进一步研究。 CSNRT诊断窦房结功能不全的敏感性为54%，而SACT的敏感性约为51%。以上两种方法综合应用的敏感性达64%。上述测试的敏感性以老年症状性窦房结功能障碍及窦房传导阻滞的病人较高。SNRT加SACT的特异性约为88%。因此电生理检查方法可以提高临床诊断的准确性，但电生理检查结果阴性并不能排除窦房结功能障碍。由于窦房结功能障碍的病人常合并房室传导功能障碍，因此对窦房结功能障碍的病人除评估窦房结功能外，尚需进行房室传导功能的检

7、查。 电生理检查的指征 第一类：怀疑临床症状(晕厥或近似晕厥)由窦房结功能障碍所引起，但应用其他方法不能证实窦性心动过缓、窦性停搏或窦房传出阻滞与症状之间的因果关系。 第二类：(1)病窦综合征(SSS)需植入起搏器者，为了判断房室前向及逆向传导和房性快速心律失常的易患性;为了选择最佳的起搏部位和起搏方式。(2)需要确定SSS患者窦房结功能障碍的严重程度和发生机制(窦房结自身病变及外因影响)，以及对药物治疗的反应，可否直接用于治疗。(3)有症状(晕厥或近似晕厥)的SSS患者，需排除症状由其他心律失常(如室性心动过速)所致。 第三类：(1)很明确窦房结功能障碍的临床症状是由心动过缓引起的。(2)窦

8、性心动过缓或睡眠中窦性长间歇而无症状者。 电生理检查对获得性房室传导阻滞的诊断意义 一、房室传导阻滞心电图分以下各种类型 1.一度房室传导阻滞P-R间期>0.20s。 2.二度房室传导阻滞P波间断地不能下传至心室。二度房室传导阻滞又分为二型：二度型房室传导阻滞(文氏阻滞)P-R间期逐渐延长，直至P波不能下传心室而发生心搏脱落;二度型房室传导阻滞P-R间期恒定情况下发生P波不能下传心室。此外，2：1的房室传导阻滞既不属于型也不属于型。 3.高度房室传导阻滞多数P波受阻不能下传至心室，但不是完全性房室传导阻滞。 4.完全性房室传导阻滞所有P波都不能下传至心室，结果引起P波与QRS波(

9、房室)的完全分离现象。 二、希氏束电图可确定房室传导阻滞的三个解剖部位 1.传导延迟或阻滞发生在希氏束上。 2.传导延迟或阻滞发生在希氏束内。 3.传导延迟或阻滞发生在希氏束远端或束支。 心电图图形与阻滞的部位之间有一定关联。二度型房室传导阻滞，QRS波不增宽，其阻滞部位多数在房室结内，少数在希氏束内。二度型房室传导阻滞伴QRS波增宽(束支阻滞)，其阻滞部位可在房室结内，也可能发生在希氏束内或希氏束下。二度型房室传导阻滞常发生在希氏束内或希氏束下，且常见有束支阻滞。发生在房室结内的二度型房室传导阻滞较为少见。完全性房室传导阻滞逸搏心律QRS波正常，其阻滞部位可能位于房室结内或希氏束内。完全性房

10、室传导阻滞逸搏心律QRS波增宽，其阻滞部位多数在希氏束远端。 房室传导阻滞病人的预后取决于阻滞的部位。慢性的、特别是房室结内的一度房室传导阻滞，其预后好。它常常是由药物引起的，因此是可恢复的。一般说来二度型房室传导阻滞的临床经过是良性的，其预后决定于基础心脏病及其严重程度。希氏束内的二度房室传导阻滞的预后不稳定，常表现为阵发性三度房室传导阻滞。未经治疗的希氏束远端的二度房室传导阻滞，其预后不良，常发展为高度房室传导阻滞及出现晕厥等症状。发生在任何部位的完全性房室传导阻滞都可能经常出现症状。 电生理检查的指征 第一类：(1)病人有症状(晕厥或近似晕厥)，并怀疑其症状来自希-浦系阻滞，但心电图不能

11、提供证据。(2)经心脏起搏治疗后的二度、三度房室传导阻滞，但仍有晕厥或近似晕厥症状，怀疑这些症状起自室性心动过速(简称室速)。 第二类：(1)为了解二度及三度房室传导阻滞病人的阻滞部位及发生机制，以助选择治疗方法及判断预后。(2)怀疑隐匿性交界性早搏是二度或三度房室传导阻滞(假性房室传导阻滞)的原因时。 第三类：(1)病人有症状且心电图已证实为房室传导阻滞。(2)无症状的一过性房室传导阻滞(夜间二度型房室传导阻滞)并合并有窦性心动过缓者。 慢性室内传导阻滞的电生理检查 三支阻滞包括左前、左后分支及右束支传导阻滞。双分支阻滞及H-V间期轻度延长者(>55ms)发展到完全性三支阻滞的

12、发生率较低(每年2%3%，如H-V间期超过100ms，则发生率较高)。因一些急性事件(如药物、电解质、缺血等)进展到完全性阻滞的发生率也是低的。H-V间期对预测完全性三支阻滞的敏感性较高(82%)，但特异性较低(69%)。 双分支阻滞病例应用快速心房起搏可增加电生理检查的特异性。对1：1房室传导者行快速心房刺激时，出现希氏束或其下阻滞为阳性反应。由于联律间距突然缩短产生的功能性希氏束下阻滞不属阳性反应。心房起搏预测发生希氏束下阻滞的敏感性相对低，但对发展为完全性房室传导阻滞的阳性预测值较高。 因双分支阻滞猝死的病例常不能用发展到完全性三支阻滞来解释，很多证据证明室性心律失常起着很大作用。因此室

13、内传导阻滞伴有症状的病例在作电生理检查时，应包括窦房结功能、程控心房及心室刺激，并试图诱发快速心律失常等。 电生理检查的指征 第一类：疑及室性心律失常是束支传导阻滞病例发生晕厥或近似晕厥的原因。 第二类：为了解症状性束支阻滞病例的传导阻滞部位、严重性及对药物的反应，以助指导治疗及估测预后。 第三类：(1)无症状的室内传导阻滞。(2)有症状的室内传导阻滞病例，导致症状的心律失常已由心电图确诊。 电生理检查诊断窄QRS波(<0.12s)心动过速的作用 窄QRS波心动过速可见于：(1)窦房结、心房内、房室结希氏束内快速起搏所形成的窦性心动过速、房性心动过速(简称房速)、房室交界性心动过

14、速。(2)房室结内折返性引起的折返性心动过速。(3)房室结希氏束作为前向传导支，旁道或结室束作为逆向传导支的房室折返性心动过速。(4)高位室内传导系统形成的快速起搏脉冲，导致窄QRS波室速是少见的。 通常仔细地分析12导联心电图，尤其是颈动脉窦按摩心电图，有助于分析P波形态和确定其与心室律的关系，无疑有利于心律失常的诊断。 房速典型者QRS波前见P波，P-R间期取决于房室结传导和房速频率，但R-P>P-R间期。房室结折返性心动过速房室几乎同时激动，P波隐没于QRS波或位于QRS波终末处，RP70ms。房室折返性心动过速房室结希氏束作为前向传导支，旁道作为逆向传导支，P波位于QRS

15、波之后，R-P100ms。不典型房室折返性心动过速R-P>P-R间期，此可能慢旁道逆传所致，但相似情况也可见于由房室结慢径逆传的房室结折返性心动过速，房速中也可表现R-P>P-R间期。 窄QRS波心动过速伴房室分离极少见。此种心动过速可由房室结、希氏束或分支的自律性异常快速引起。若室房逆传阻滞，可构成房室分离;若心室内存在旁道折返，由结室束或束室束作逆传支、房室结希氏束或希氏束作前传支，形成窄QRS波心动过速，但室内折返环未逆传心房，而造成房室分离。 电生理检查的指征 第一类：(1)心动过速发作频繁，难以耐受，又无合适药物治疗，对此需明确心动过速的机制、起源的位置及

16、参与折返的途径，进而选用合适治疗(包括药物、消融、起搏或手术)者。(2)宁选用消融根治心动过速而不选用药物治疗的病例。 第二类：心动过速虽频发，但症状不重，药物治疗有效，但要弄清药物对窦房结或房室传导的影响。 第三类：(1)常规心电图足以明确心动过速的诊断，并已有合适的药物治疗。(2)心动过速用迷走神经刺激或药物极易控制，即使对心动过速的机制、起源、折返途径不甚清楚，也无须接受电生理检查。 电生理检查诊断宽QRS波心动过速的作用 宽QRS波心动过速可见于室上性心动过速(简称室上速)伴差异传导或原有束支阻滞者，以及旁路前向传导的房速、心房扑动、心房颤动(简称房颤)和房室结逆传的房室折返性心动过速

17、。结束或结室旁道前传的心动过速，QRS波也增宽但少见。常规心电图呈现右束支阻滞图形有助于室上速伴差异传导与室速的鉴别，而心动过速呈左束支阻滞图形则鉴别甚难。预激综合征房室旁道前传折返性心动过速与室速在心电图上无法区别，仅在出现房室分离时支持室速的诊断，而心动过速发作终止表现预激综合征者，则有助于房室折返性心动过速的诊断。窦性心律时表现室内传导阻滞者，则室速的心电图诊断标准便不适用。可见室速与室上速伴差异传导之间的正确区别仍有赖于电生理检查。 为了鉴别心动过速，必须：(1)在心动过速或窦性心律时记录H波，因此无论心动过速转复前后，记录电极位置必须正确，以确保希氏束电图记录的正确性。(2)分析心动

18、过速时心房激动顺序和时间。(3)心动过速时行心室程序刺激分析H波和心房激动时间，如在房室折返性心动过速中采用心室早搏刺激可使心房提前除极，而此时适逢希氏束的不应期，则旁道逆传无疑。如心动过速时记录不到H波或H波与QRS波分离，或H-V间期短于窦性心律的H-V间期，则可排除室上速伴差异传导，诊断室速无疑。而H-V间期等于或大于窦性心律的H-V间期时，则提示为前传H波，有助于室上速伴差异传导的诊断。二种独特的心动过速即束支折返性心动过速和结束旁道折返性心动过速的区别十分困难。此类复杂心律失常的鉴别要求全面的电生理检查和详细的心电图分析。 电生理检查的指征 第一类：宽QRS波心动过速，发作呈持续性或

19、有症状，诊断不明确又需进一步治疗。 第二类：预激综合征疑有旁道前向传导，为排除多发性旁道的可能性。 第三类：室速或室上速伴差异传导或预激综合征在常规心电图上已确诊者。 Q-T间期延长综合征的电生理检查 先天性、原发生Q-T间期延长综合征或继发于代谢、中毒等病理因素的后天性Q-T间期延长综合征常伴有室性心律失常。Q-T间期延长，确系植物神经影响者，强烈提示为先天性长Q-T间期综合征。电生理检查不论是对先天性或后天性长Q-T间期延长综合征的诊断、预后估价或指导治疗都是有限的。先天性Q-T间期延长综合征病例在电生理检查时很少发生室性心律失常，无预测价值。后天性Q-T间期延长者的电生理检查也无预测价值

20、。某些电生理工作者为诊断目的对不明原因的晕厥、心悸或应用抗心律失常药物致Q-T间期延长者也进行电生理检查。在将来，应用单向动作电位记录可能有一定作用。 电生理检查的指征 第一类：无。 第二类：有过一次或多次持续性室速、心脏骤停者，为明确所选用抗心律失常药物的预防治疗作用。 第三类：(1)先天性Q-T间期延长综合征。(2)后天性Q-T间期延长综合征的病例，出现症状的原因已明确。 预激综合征的电生理检查作用 预激综合征由于存在附加旁道，从窦房结或心房来的冲动可使心室部分或全部提早激动，并可发生两种最常见的心律失常，即房室折返性心动过速和房颤。在房室折返性心动过速中，冲动的行径是心房房室结希氏束束支

21、心室附加旁道心房。此种心动过速可分为两种类型：房室结前传型(orthodromic)心动过速，其前传通过房室结，逆传通过附加旁道;房室结逆传型(antidromic)心动过速，其前传通过附加旁道，逆传通过房室结。房室折返性心动过速产生的基本条件是两条房室通道中的一条存在单向阻滞，可通过临界的心房或心室期前配对刺激或达到一定的窦性心率或给予药物使二条房室通道之一达到单向阻滞。 预激综合征合并房颤伴短的前传不应期可发生严重心律失常心室颤动(简称室颤)。附加旁道的电生理特性是在发生房室折返性心动过速和房颤时对心室率产生重要的影响。电生理检查可对附加旁道特性和它们的定位提供重要资料，此有助于指导介入治

22、疗。 电生理检查的指征 第一类：由于致命性或使病人丧失活动能力或不耐受药物治疗而考虑非药物治疗者(阻断旁道或抗心动过速起搏)。 第二类：(1)心律失常需要治疗，应弄清心律失常类型、旁道定位和数目，及一条或多条旁道的电生理特性和由于抗心律失常药物作用可能影响最佳治疗方案选择的病例。(2)窦性心律时心电图证实为预激综合征，但病人无症状，需明了旁道特性，以助于指导将来职业和活动的选择。(3)预激综合征者具先兆猝死家族史。(4)预激综合征因其它原因需行心脏外科手术。 第三类：不属于第二类中(2)或(3)的情况，既无症状又无心律失常的病人。 电生理检查对室性早搏和二联律病人的作用 冠状动脉病变和左室功能

23、不全的病人如伴高级别室性异位搏动，可增加猝死的危险和心血管病的死亡率。然而室性异位搏动和心性猝死的因果关系仍然有争论。即使室性异位搏动本身并不产生严重症状，但它代表了警告性心律失常而需治疗。至今尚无资料证明抗心律失常药物抑制室性早搏(简称室早)可降低心性猝死的发生率。CAST试验初步资料证明，心肌梗塞后某些抗心律失常药物应用可能是有害的，因为不是所有器质性心脏病伴室早的病人，具同样的心性猝死危险。应用电生理检查方法，通过电刺激能否诱发室性快速心律失常，可把病人分成高危险和低危险两类。然而由于没有随机研究来支持这种分类的可靠性，因此这种研究的临床价值仍有争议。 电生理检查的指征 第一类：无。 第

24、二类：室早伴不能解释的晕厥或近似晕厥。 第三类：无症状的室早。 电生理检查对原因不明晕厥患者的作用 晕厥和近似晕厥是常见的临床问题，即使有详细的病史、体检和神经系统检查，仍有50%患者原因不明。因为各种无创方法常无助于辨别病因。近年已用电生理检查明确引起晕厥的心律失常。单独12导联心电图不大可能提供病因诊断，但它能提示是否有器质性心脏病，可作为进一步评价的方向。在晕厥的心脏性原因中，经常要考虑到心律失常。在行电生理检查以前常行动态心电图监测、倾斜试验或运动试验。因为晕厥和近似晕厥的发作常是散发的，2448h动态心电图记录常无收益。电生理检查常能诱发临床重要的心律失常，因此，可延伸用于评价不明原

25、因晕厥患者的心律失常。 电生理检查意在测定窦房结功能、是否存在希-浦系传导障碍、是否诱发了室上速或室速。最常见的异常是诱发出室速，希-浦系传导障碍和窦房结功能障碍则很少见。电生理检查提示：诱发持续性单形性室速、希-浦系传导障碍和窦房结功能障碍，可能具有诊断价值。诱发快而非持续的单形性室速和室上速，如伴有血压降低，也可能有临床重要意义。另一方面，用过强的刺激方案诱发房颤、多形性室速、室颤，可能是非特异性的。 电生理检查还可提示：具有器质性心脏病患者，例如愈合的心肌梗塞，心律失常很可能是晕厥的原因。相反，无器质性心脏病和心电图正常的患者，电生理检查的收获较低。电生理检查未见异常的患者，随访中猝死的

26、发生率很低，提示阴性结果可能具有预后价值。 电生理检查的指征 第一类：已知或疑有器质性心脏病者伴不明原因的晕厥。 第二类：无器质性心脏病伴不明原因的晕厥。 第三类：患者晕厥的原因已明确。 电生理检查对心脏骤停幸存者的作用 不伴有新Q波的心肌梗塞幸存复苏者，属出院后猝死和复发心脏骤停的高危患者。这组患者1和2年复发心脏骤停的机率分别约为30%和45%。由于对心律失常和缺血性心脏病的积极治疗，使复发率有所下降。 未用抗心律失常药物治疗，心脏骤停复苏的患者，电生理检查中70%80%可诱发室性心律失常，其中持续性单形性室速占36%51%，其余包括多形性室速恶化为室颤或非持续性室速。持续性单形性室速恶化

27、为室颤是可接受的治疗终点，而将非持续性室速作为治疗终点，意见有分歧。 有报告26%80%的心脏骤停幸存者，可通过电生理检查判别某药能有效地抑制室速、室颤的诱发。这一反应可以预测猝死的预防。虽然有些患者，其心律失常仍能诱发，却并无自然复发。但心脏骤停幸存者，若仍能诱发室速、室颤，则其心脏骤停复发和猝死的危险性明显升高。估计1年的危险性为23%、3年的危险性为30%。心律失常能用药物及/或手术治疗抑制者，估计心脏骤停复发和猝死的危险性1年降为6%，3年降为15%。心脏骤停幸存者，经药物治疗，其心律失常仍能被电刺激诱发者，可考虑非药物治疗，包括外科手术和埋藏自动除颤器。 心脏骤停幸存者，不用抗心律失

28、常药物，对照电生理检查不能诱发心律失常，具有不同的预后。左室功能不良者没有明显可逆原因(例如缺血)的心律失常，有心脏骤停复发的危险。 大部分心脏骤停幸存者需用电生理检查来指导治疗、特别是不常自发室性心律失常者，通常电生理检查作为首选步骤。 电生理检查的指征 第一类：(1)不伴急性Q波的心肌梗塞发生心脏骤停的幸存者。(2)急性心肌梗塞48h发生心脏骤停的幸存者。 第二类：由于缓慢性心律失常发生心脏骤停的幸存者。 第三类：(1)发生于急性心肌梗塞48h内的心脏骤停。(2)由于急性可逆的缺血，或其它明确的原因(诸如主动脉瓣狭窄、先天性长Q-T综合征)导致的心脏骤停。 电生理检查在指导药物治疗中的作用

29、 一、电生理检查中，根据静脉或口服抗心律失常药物前后心律失常被电刺激的诱发性可以预测所用药物的临床疗效。已有的经验表明大多数药物，如果能阻止电刺激诱发心律失常则可据此预测该药能有效地预防心律失常的复发，否则其药物的临床疗效难以肯定。 二、室性心律失常临床证实有持续性单形性室速发作或有心脏骤停史的病人，电生理检查能筛选有效药物以指导治疗，尤其是动态心电图难以捕捉到的自发性室速病人，在电生理检查中进行药物诱发试验更具重要意义。对部分非持续性室速也能根据诱发试验选择药物。临床上服用某些抗心律失常药物后出现持续性室速或心脏骤停，也可根据停用药物后电生理检查结果来判断所用药物是否具有恶化或促发心律失常的

30、作用。 三、室上性心律失常除高危预激综合征(指发生快速心律失常心室率极快者)外，室上性心律失常多属非恶性心律失常。电生理检查筛选药物的必要性应根据心律失常对工作和生活质量的影响、病人是否愿意接受外科或导管消融治疗以及经验用药可能出现的毒副作用而综合评判。具有抑制旁道前传的药物常能控制高危预激综合征伴快速房性心律失常的心室率。抑制旁道逆传或抑制房室结传导的药物能有效地终止或预防房室折返性心动过速。房室结折返性心动过速、阵发性房颤常能根据电生理检查筛选预防复发的药物。窦房折返、房内折返性心动过速和异位性房速的治疗取决于病因，电生理检查指导药物治疗的预防效果和经验有限。 四、特殊抗心律失常药物电生理

31、检查中药物诱发试验有助于评价大多数药物的临床疗效，但对胺碘酮的疗效评定尚存分歧意见。虽然通过电刺激诱发来判断采用胺碘酮预防室速的长期疗效有很高的准确性，但许多病人投用胺碘酮后仍能诱发室速，其在临床用药中仍能消除症状和预防心动过速复发。此外，新型抗心律失常药物必须个别评价以判断电生理检查对其疗效有无预测价值。 电生理检查的指征 第一类：(1)与Q-T间期延长综合征无关，也非出现在急性心肌梗塞后48h内的持续性室速或室颤，尤其是自发室早较少以致动态心电图检查难以作出药物评价者。(2)高危预激综合征不愿接受外科治疗或导管消融治疗失败者。反复发作房室折返性心动过速，不愿接受导管消融治疗且经验用药疗效不

32、好者。(3)反复发作的房室结折返性心动过速经验用药疗效不好且不愿接受房室结改良消融治疗者。 第二类：(1)与Q-T间期延长综合征无关，也非出现在急性心肌梗塞后48h以内的反复发作性非持续性室速。陈旧性心肌梗塞有左室功能降低，出现频发室早和/或非持续性室速，尤其是心室晚电位阳性者。(2)反复发作症状性阵发性房颤，经验用药无效者。反复发作症状性窦房折返、房内折返性心动过速，经验用药疗效不好者。(3)服用抗心律失常药物期间发生持续性室速或心脏骤停，需评价药物是否具有致心律失常作用者。 第三类：(1)先天性Q-T间期延长综合征、急性心肌梗塞后48h以内发生的室性心律失常。(2)无症状的偶发性室上性和非

33、持续性室速。(3)房性或室性早搏。(4)多源性房速。 电生理检查在筛选植入电器械指征中的应用 一、应用使用电器械处理心动过速的病人，包括提供心率支持。当症状性心动过缓起自心动过速治疗后，如药物治疗后，由于副作用导致窦性心动过缓;或希氏束消融后发生心脏阻滞;度房室传导阻滞或其他过缓性心律失常所引起的室性快速心律失常，起搏维持正常心率可防止心动过速发作。起搏可选择性抑制快速心律失常如扭转性室速。利用短A-V间期起搏可防止房室结或房室折返性心动过速。快速心房起搏造成房速伴高度房室传导阻滞，达到抑制缓慢房速所产生的快速室速。心动过速可由起搏、复律、除颤而终止。可见快速心律失常可采用多种起搏方式治疗。

34、二、器械治疗症状性心动过缓者有一系列的单腔和双腔起搏器可应用，包括频率自适应起搏器。起搏器用于预防心动过速取决于心动过速的发生机制，也取决于起搏系统：从发放正常或快速脉冲刺激的单腔起搏系统到房室同步起搏或短A-V间期起搏的较复杂的起搏系统。 终止心动过速的起搏，根据心动过速的类型及其频率可发放多种刺激频率和方式。因为室速可加速心动过速产生心室扑动或颤动。又因为原发心律失常可能是快速的室速，不能被起搏所终止，或本身就可能是心室扑动或颤动，故植入装置必须能复律和除颤。 虽然经静脉植入装置转复室速已在人体试用，但应用最广的还是植入式自动复律除颤器(AICD)，其根据心室率和概率密度函数判别心动过速，

35、通常应用心外膜片状电极输出2535J的能量便可达到复律或除颤的目的。该装置不具起搏功能，虽已注意到了一些重要的并发症，但降低心律失常死亡率十分满意。努力去降低除颤阈值如应用程序电击，植入装置也能更小型化。相继产品集心动过缓支持起搏、竞争性抗心动过速起搏、低能量同步电转复和高能量除颤于一体，还可根据病人快速心律失常反应发放程控治疗。 三、病人评价所有考虑用电器械治疗心动过速的病人，必须在植入之前接受电生理检查，以资确定：(1)心动过速的特殊机制和发生机率。(2)抗心动过速刺激最适位置。(3)终止心动过速最有效的刺激程序。(4)治疗的安全和有效率的重复性。(5)室速的加速或引起房或室快速心律失常的

36、潜在危险性。(6)心动过速发作时感知和起搏功能。(7)精确地识别自主性心律失常。装置转复室速和去除室颤的能力必须在快速心律失常病人身上获得证实。因此所有室速病例必须试行除颤试验，即使从未有过自发性室颤的病人也不例外。因为室速的电治疗可诱发室颤，而该装置又必须能终止室颤。由窦性心动过速不适当地触发该装置，运动试验有助于判别。 电生理检查的指征 第一类：(1)所有准备植入电器械治疗心律失常的患者。(2)对所有已植入电器械的患者，在改变治疗方案时可能影响器械的安全性和效能者。 第二类：(1)对装有抗心动过速器患者，随访期确认可接受的抗心动过速器功能。(2)植入起搏器者，试验最适当起搏位置和房室及室房

37、传导的能力。 第三类：不准备植入电器械的患者。 电生理检查在心律失常消融治疗筛选中的作用 手术治疗对于有猝死危险、药物治疗无效或不能耐受药物毒副作用的某些快速心律失常如房室旁路参与的快速心律失常、房室结折返性心动过速、自律性房速、心肌梗塞后的持续性单形性室速等具有重要意义。手术的方法可概括为：直接切除或消融快速心律失常的特殊部位或构成心动过速折返通路的关键组成部分;间接的手术方案，例如消融房室结或希氏束，控制快速房性心律失常的心室率;旷置或游离心律失常的起源部位，使之与心脏其余组织“电隔离”。 近年发展起来的经导管射频电流消融技术，可安全有效地消融房室旁路和改良房室结双径路，根治房室旁路参与的

38、快速心律失常和房室结折返性心动过速，也可消融房室结或希氏束，控制快速房性心律失常的心室率。其成功率在90%以上，并发症少见，死亡率极低。外科手术无论使用心外膜或心内膜离断房室旁路，成功率均可达90%以上，预期死亡率低，但需开胸、全麻，心内膜途径需体外循环。因此，经导管消融在很大程度上取代了外科治疗。 对慢性缺血性心脏病药物治疗无效的反复发作的持续性室速进行电生理指导下的手术治疗已有进步，术后存活者中70%90%无心动过速复发，其中30%需服用抗心律失常药物。我国这方面的经验很少。射频消融治疗无明显器质性心脏病的单形性室速的初步结果较好，成功率可达80%左右。束支折返性心动过速的射频消融方法较简

39、单，成功率达90%以上，但这类室速多见于扩张型心肌病或心肌梗塞后的病人。消融束支折返性室速是否能改善预后尚不清楚。射频消融心肌梗塞后的持续性室速的成功率为20%40%。 手术治疗药物无效的房速、房室结折返性心动过速、心房扑动或颤动和与缺血无关的室速，尤其是Fallot氏四联症术后室速的结果已有初步报告，但经验尚少。射频消融对于房速、心房扑动治疗的意义仅有少数病例的报道。 心律失常的定位和标测。根据心律失常的类型选择手术或导管消融方法，接受这两类治疗的病人都需一定形式的电生理检查。电生理检查的目的在于论证心律失常与临床症状的关系，确定心律失常的可能机制，折返环的组成部分和折返环定位。手术前和术中

40、都需进行定位诊断。术前电生理室的心内膜标测必不可少，因为：部分心律失常在手术室不能诱发复制;术中可能仅诱发出不能进行标测的心律失常(例如多形性室速或室颤);并非所有临床上自发或术前电生理室中诱发的心律失常都可在手术室内重复诱发;术中迅速分析判断资料可能困难;术中的意外可使心律失常的诱发或标测不能进行。术中的标测至关重要，因为它可更精确地确定手术将涉及的心律失常的产生部位，对部分预激综合征病人的多旁路进行定位标测或确定室速病人存在的多种室速。射频消融治疗时的电生理检查可与治疗同次完成。 导管和术中标测预激综合征的旁路位置精确度高。而标测定位室速的起源部位则比较复杂困难。 对所有进行手术或导管消融

41、治疗心律失常的病人，应进行术后电生理检查，评价疗效。对于复发或再发的病人应提倡进行电生理检查，旨在明确是原有心律失常的复发，还是存在其它类型的心律失常，以指导进一步的治疗。 电生理检查的指征 第一类：(1)具有导管消融或手术治疗明确适应证的心律失常病人。(2)对手术或导管消融治疗的心律失常病人进行疗效评价，或属术后复发、再发者。 第二类：病人有与心律失常有关的症状，并且已知有适于手术或导管消融治疗的致心律失常的解剖学基础，例如预激综合征、室壁瘤、Fallot氏四联症术后等。 第三类：不适于手术或导管消融治疗的心律失常病人。 儿童的电生理检查 一般而言，儿童心律失常的电生理检查方法、指征和临床意

42、义与成人类同。但在某些方面有其特殊性。 一、术中需用镇静剂幼儿和部分年长儿在施行检查中，常需使用镇静剂以保证手术的顺利进行。镇静剂的类型以及引起意识丧失的程度对心脏起搏与传导系统有不同的影响。因此，较成人而言，儿童窦房结功能、房室传导功能电生理检查的重复性较差。 二、判断“高危心律失常”预后的价值部分儿童，如先天性心脏病外科修补术后，出现某些心律失常可能属“高危性”，电生理检查对其预后可能有预测价值。儿童室速常发生在心脏结构和功能无明显异常者，电生理检查对其危险度有判断价值，但仍有分歧意见。 三、连续性(Incessant)室上速的重要性连续性室上速系指心动过速发作可维持几分钟到几小时，其间可

43、插入几个窦性心搏。其心动过速长此下去可导致心肌病，部分严重者需接受心脏移植术。主要原因有房性自律性心动过速和恒定型交界性心动过速。这类心动过速成人较少见，但儿童则常见且易与窦性心动过速混淆，因此表现“窦性心动过速”的充血性心肌病患儿，行电生理检查和标测十分重要，借以区别慢性房速和窦性心动过速。在此指导下进行外科手术治疗可以完全消除心动过速及恢复心脏形态和功能。 四、完全性房室传导阻滞儿童先天性房室传导阻滞其逸搏心律多为窄QRS波，部分病儿为宽QRS波。前者不需电生理检查，后者需通过电生理检查确定阻滞部位，指导心脏起搏治疗。后天获得性完全性房室传导阻滞是心脏起搏治疗的适应证，无须进行电生理检查。

44、 电生理检查的指征 第一类：(1)类同成人指征。(2)诊断不明确有窄QRS波心动过速，尤其是连续性且难与窦性心动过速鉴别者。 第二类：(1)类同成人指征。(2)虽无临床症状但可能具有“高危性”的心律失常，如先天性心脏病手术后出现的心律失常，心脏结构和功能正常的复杂性室性心律失常。(3)先天性完全性房室传导阻滞伴宽QRS波逸搏心律。 第三类：(1)类同成人指征。(2)先天性完全性房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏心律。(3)获得性完全性房室传导阻滞。(4)外科手术后出现的无症状性双束支传导阻滞。 电生理检查的基本设备 进行心脏电生理检查，一般应具备多导记录仪、程序控制刺激仪、心电图仪以及除颤器等。对于

45、上述仪器的共同要求是：漏电性能都应符合IEC的CF级安全标准，通过被测患者的漏电流应小于10A。并应定期对设备进行检查核定。对上述仪器的主要性能要求如下所述。 一、多导生理记录仪 1.导数适合电生理检查要求的至少应四导以上同步记录。 2.放大器(1)为光电隔离悬浮式。(2)共模抑制比大于100。(3)输入阻抗大于10M。(4)频率响应：0.11000Hz分挡可选。(5)滤波频率：101000Hz分挡可选。(6)时间常数：0.0011s分挡可选。(7)放大倍数：150015000分挡可选。(8)等效输入噪声：小于10V(当放大倍数为最大时)。 3.显示方式(1)采用具有高分辨率的十四英寸直角平面

46、CRT显示器，分辨率为1024×768(或1024×1024)。(2)同步流动显示波形可任意冻结、回顾，记忆波形与信号数据同屏幕显示。(3)具有水平与垂直光标各一条，能计算生理信号的幅度、时间与面积积分值。(4)波形滚动速度：25250mm/s分挡可选。(5)能够快速采样：慢放回顾。(6)波形存贮器：32k×8bit×8(2048k)。(7)字符存贮器：32k×8bit×2(512k)。 4.记录方式喷笔或热线阵打印机。 多导生理记录仪常与经静脉心腔内导管电极(即有创检查)配合使用。心脏电生理检查也可通过无创方法实现：例如通过食管电极

47、;经体表通过微机叠加处理记录与评价心脏电信号及其传导情况。 二、程序控制刺激仪用于心脏电生理检查的程序刺激仪应具有起搏诱发和治疗心动过速的功能。其主要性能如下。 1.发放S1S1起搏刺激，间期范围为15019990±1ms，S1由R波触发自动延迟至不应期后，以保证所发放的S1脉冲均夺获心房或心室。 2.S1S1定时刺激。定时时间10600s。 3.S1S1定数刺激。定数范围18个任选。 4.与S1同步的程控早搏刺激，或简称S1S2刺激，每隔48个心动周期自动增减510ms扫描，S1S2间期范围为2999±1ms。 5.与P波或R波同步的程控早搏刺激，简称PS2同步或RS2触

48、发。 6.发放起搏脉冲频率为50120ppm。 7.超速抑制频率为120900ppm。 8.发放110个猝发脉冲并与R波同步，起始延迟与耦合延迟时间范围200400ms可调，或510ms自动增减扫描。 9.脉冲幅度(1)心内膜电极：020mV。(2)食管电极：045V。 10.脉冲宽度(1)心内膜电极：0.11.0ms;(2)食管电极：1020ms。 11.电源为防止刺激器漏电造成伤害，程序刺激仪电源应选用12V以下的干电池或蓄电池，而不使用50Hz、220V的交流电。 三、心电图机二导或三导心电图机是记录体表心电图不可缺少的仪器。 四、除颤器带有经胸大电极非损伤起搏除颤器是心脏电生理检查必须

49、具备的急救设备。 射频消融仪的工作原理与功能 射频消融术治疗快速心律失常是近年来问世的一种新方法。它利用射频能量(Radiofrequencyenergy)作用于心内某些病变部位使心内结构因受热而发生不可逆的损伤，从而消除参与心动过速的环节，达到根治心动过速的目的。自1988年开始应用于临床，已广泛用于消融旁道防止房室折返性心动过速的发作;用消融办法改造房室结阻止结内折返引起的室上速发作;消融房室结防止房颤或阵发性房速导致难以控制的快速心室率。此外还可用于治疗某些室速。 消融时，射频电流通过导管电极，经心内膜心肌而流向体外的无干电极。由于电极头面积小(约26mm2)而无干电极面积大(约120150cm2)，因此电极头附近的电流密度比无干电极处大得多(约800010000倍)。大量的能量聚集在电极头附近45mm的范围内，能量分布依距离或深度呈四次方反比而衰减。能量转变为热量，热量导致温升，当温升超过46.8时心肌细胞由于脱水、蛋白质凝固，其后发生纤维化而丧失传导功