互联网上网服务营业场所申请登记表

1、互联网上网服务营业场所申请登记表 编码状态申请单位网吧名称营业场所详细地址法定代表人姓名身份证号码联系电话法人代码网 络 情 况接入网络名称联系电话地址上网方式ISDN ADSL DDN 微波 HFC 光纤ATM 拨号 卫星 X.25 其他_ (请注明)固定IP规模服务器数量(台)终端数（台）营业面积（m²）运行网络名称运行网络主机型号人 员 情 况姓名身份证号码电话专、兼职培训状态负责人网络信息安全管理责任人专业技术人员经营人员数量其中专职人员：_人，兼职人员：_人安全管理软件名称检测证书号 码开发单位安全管理软件技术服务委托单位名称联系电话地址安全措施及管理制度（以下由公安机关填

2、写）公 安 局 主 管 部 门 意 见县市级公安机关初审意见： （签章）审核人签字： 年 月 日地市级公安机关审批意见： （签章） 审核人签字： 年 月 日备 注 公信安审字 （ ）号 年 月 日附材料清单说明：1. 填写互联网上网服务营业场所申请登记表及互联网上网服务营业场所申请材料清单；2. 提交文化行政管理部门的相关审核文件；3. 提交消防部门的消防安全检查意见书；4. 自有营业场所产权证明或者租赁意向书及业主产权证明（即房产证或场地租赁合同）；5. 以固定IP接入互联网证明材料，即与互联网接入服务单位签订的提供接入服务合同或接入意向证明；6. 安全责任书；7. 上网安全守则；8. 法定

3、代表人及主要负责人、安全管理人员身份证及计算机信息网络安全员培训合格证书（一式两份）；9. 网络拓扑结构图（一式两份）；10. 内部IP对照表（一式两份）；11. 室内平面布置图内部计算机排列序号、内径的详实尺寸：长*宽（米），（一式两份）；12. 营业场所实际位置图（必须详细标明网吧周围环境，一式两份）；13. 已采用网络安全审计管理系统等安全技术保护措施的证明文件；14. 网吧安全审计管理系统的安全保密协议；（以上材料需同时提供原件验证，复印件必须加盖公章）互联网上网服务营业场所变更事项申报表变更前情况申请单位名称网吧名称地址法定代表人联系电话网吧实际营业面积网吧负责人联系电话上网服务电脑

4、数量申 请变更事项单位名称 法定代表人或网吧负责人 网络（IP）地址地址或面积 上网电脑数量 其他变更事由 法定代表人签名：年 月 日 （单位盖章）变更后实际情况单位名称网吧地址法定代表人身份证号网吧负责人身份证号法定代表人联系电话网吧实际营业面积网吧负责人联系电话上网服务电脑数量网吧电话网络地址（IP）（光纤或ADSL）网络安全管理部门意见主管辖区意见经办单位意见发证单位意见签名： （盖章）年 月 日签名： （盖章）年 月 日签名： （盖章）年 月 日 包头市公安局公共信息网络安全监察支队制备注：互联网上网服务营业场所变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、注册资本、网络地址（IP）、IC

5、卡收费系统、扩大营业面积，增加上网电脑数量或者终止经营活动等情况时需填此申请表，并提交下列材料：1.变更申请；2.原公司工商营业执照及变更后公司工商营业执照复印件（验原件）；3.原法人代表或网吧负责人及变更后的法人代表（需在工商部门办理有关变更手续）或网吧负责人的身份复印件（验原件）；4.新地址或扩大面积后的租赁合同复印件（验原件）；5.新地址或扩大面积后的消防检查意见书复印件（验原件）；6.网吧地理位置图、室内平面布置图、网络拓扑图、IP对照表（一式两份）；地理位置图和室内平面布置图（要求文件用.jpg格式；两张图片放在一个版面上，形成一张图片；图片应小于2M）用磁盘拷贝和其他材料一起提交。说明：1.变更经营地址、扩大营业面积的，先由文化部门审核，经同意后提交相关批件和上述第1、4、5、6项材料；2.在原地址、原面积范围内，增