糖尿病科学用药资料整理

1、糖尿病科学用药资料综合目录口服降糖药的种类和服用注意事项2糖尿病治疗新领域DPP-4抑制剂及其作用5糖尿病治疗GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂作用比较19许樟荣：基层胰岛素治疗中存在的问题及其对策29对胰岛素认识的三大误区38胰岛素注射有讲究39口服降糖药的种类和服用注意事项2017-06-26付芳，赵敏，解放军306医院，干部病房糖尿病患者通过饮食治疗及适量运动血糖仍未得到控制时便需要服用降糖药。药物是重要的治疗方法，必须在饮食控制和运动治疗的基础上才能发挥应有的效果。药物的种类颇多，糖尿病患者不要擅自选购、使用药物，一定要遵守医嘱，通过科学的配伍，定时定量地服用，根据病情合理选择，以

2、减少或避免不良反应的发生口服降糖类药有很多种。口服降糖类药物的类型临床上目前常用的口服降糖药按功能或作用可以分4大类，包括促胰岛素分泌剂、促进葡萄糖在周围组织细胞的代谢剂、抑制小肠吸收葡萄糖的-葡萄糖苷酶抑制、提高胰岛素敏感性和生物利用度的胰岛素增敏剂。由于作用原理、起效时间、代谢途径和需要与食物进行配合的时机不同，其服用有一定要求。1促胰岛素分泌剂类药物。(1)磺脲类药物的特点：品种有优降糖(格列本脲)、美吡哒(格列吡嗪)、达美康(格列齐特)、糖适平(格列喹酮)、亚莫力(格列美脲)等。主要通过刺激胰岛细胞产生胰岛素发挥降糖作用。对胰岛功能完全破坏的患者，本类药物的治疗效果不佳。本类药物起效慢

3、，故一般提前在餐前半小时服用，而且该类药物作用时间长，均易引起低血糖反应。(2)非磺脲类药物的特点：主要品种有瑞格列奈(诺和龙)，那格列奈(唐力)。这类药物也是刺激胰岛细胞分泌胰岛素，属于超短效药物。应在饭前即刻口服，可在服用一小时内发挥作用，降糖作用持续时间短，对胰岛功能完全破坏或磺脲类药物失效的患者，本类药物的治疗效果不佳，低血糖反应较磺脲类少。2促进葡萄糖在周围组织细胞的代谢剂。品种有盐酸二甲双胍，苯乙双胍(降糖灵)已少用。主要是抑制肝糖原的分解，并增加胰岛素在外周组织(如肌肉)的敏感性。单独使用本类药物不会引起低血糖，但可引起胃肠系统的不适感而减少食欲，故可降低体重。本类药物尤其适合肥

4、胖的2型糖尿病患者。应于餐中服用，苯乙双胍可引起乳酸性酸中毒，要谨慎使用；二甲双胍(如格华止)比较好，但对容易缺氧的呼吸系统疾病患者及肝肾功能差者不宜用。3葡萄糖苷酶抑制剂类药物。品种主要有拜糖苹、卡博平(阿卡波糖)、倍欣(伏格列波糖)，主要可抑制小肠的0c-糖苷酶，导致食物中碳水化合物不能在此段肠腔全部分解成单个葡萄糖，从而延缓葡萄糖的肠道吸收、降低餐后高血糖。本类药物应于吃第一口饭时服用。单独使用本类药物不会引起低血糖，但服药早期有些人可能会出现腹胀和轻度腹泻等反应，如先用小剂量，逐步加量，23周后，小肠-糖苷酶逐渐被食糜中的碳水化合物诱导而复苏，则全小肠开始吸收葡萄糖，此时腹胀的症状即可

5、好转或消失。4胰岛素增敏剂类药物。主要品种有文迪雅(罗格列酮)或艾汀(吡格列酮)，主要增加组织细胞对胰岛素的敏感性，对有胰岛素抵抗的患者效果好。本类药物服用每日1次，时间固定，一般应在餐前服用。单独使用本类药物不会引起低血糖，但要注意其对肝脏有不良影响，故在服药期间必须定期检查肝功能。副作用有：与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖、部分患者的体重增加、可加重水肿、可引起贫血和红细胞减少等。口服降糖类药物须注意的事项1降糖类药物仅仅能够帮助患者改善或调节血糖，但并不能代替饮食中的营养素发挥其特定的作用。因此，药物应用必须饮食调节相配合，才能达到控制或减少糖尿病并发症的目的。即：患者所摄入的热能或其

6、它营养素既必须满足人体生命活动的需要，又能够通过药物的作用将血糖控制在安全的范围之内。2降糖类药物大部分具有一定的副作用，且必须与饮食进行特定的配合。因此，在患者没有掌握其应用规律、要求和相应的控制指标之前，应在医生的指导和监控下使用。32型糖尿病是一种慢性疾病，目前认为尚不可治愈，因此需终身治疗，长期坚持非常关键。4降糖类药物均具有一定的时效性和量效性，漏服或改变剂量均可导致血糖波动。5服用降糖类药的糖尿病患者，需定期血糖检查或进行必要的血糖监测，以了解和评价药物作用，并为调整用药剂量或更换药物品种等提供依据。其中，开始服用、更换药物或调整剂量需进行早、中、晚餐的餐前和餐后小时血糖监测。效果

7、稳定或控制后，至少1个月需检查一次餐前或餐后血糖，以了解和评价其稳定性。6口服降糖类药物最常见的副反应是低血糖，一旦发生可危及生命。因此，应及时寻找原因、进行处理或及时调整药物剂量。国外资料报告，在使用磺脲类降糖药的前6个月，至少发生过一次低血糖，发生频率约20%。降糖类药物的其它副作用主要为胃肠道反应、皮肤反应、血清细胞学改变、肝、肾损害等。因此，定期检查肝肾功能也被认为非常必要。糖尿病治疗新领域DPP-4抑制剂及其作用2017-07-27顾建文，解放军306医院，整理一、基于肠促胰岛素的疗法（incretin-basedtherapy）1.DPP-4抑制剂肠腺细胞存在两种重要的肠促胰岛素（

8、incretin，也有译作肠降血糖素），GLP-1（glucagon-likepeptidase，胰高血糖素样多肽-1）和GIP（glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide，葡萄糖依赖促胰岛素多肽）。这两种肠促胰岛素，可以与特殊的G蛋白耦联受体（specificG-protein-couplereceptor）结合，以促进胰岛细胞分泌胰岛素。此外，GLP-1因为与胰高血糖素（glucagon）结构相似，可以抑制胰高血糖素的释放，从而降低餐后肝脏葡萄糖的生成，并延缓胃排空减少餐后葡萄糖吸收。此外肠促胰岛素还有抑制食欲的作用。健康人餐后50-70%的胰岛素

9、分泌要归功于肠促胰岛素。对于2型糖尿病患者，GLP-1的分泌有中等程度的下降；而GIP分泌虽没有减少，但其生物活性有所下降（注：2型糖尿病患者GLP-1的生物活性还是保留的）。因此，科学家就试图通过干预肠促胰岛素这一路径，来治疗2型糖尿病。为什么不是治疗1型糖尿病呢？那你必须知道，1型糖尿病患者，因为其细胞本身的胰岛素分泌功能已经衰竭，不可能再被你促进了，此时，你只有替代治疗，给予外援（胰岛素），“缺什么补充什么，缺多少补充多少”。其他2型糖尿病治疗药物，比如磺脲类也都是同样道理不能用于治疗1型糖尿病。但机体内，同时又存在一种叫做DPP-4（dipeptidylpeptidase-4，二肽酰基

10、肽酶-4）的物质，可以迅速降解肠促胰岛素：在DPP-4的作用下，GLP-1半衰期不到2分钟，而GIP则只有5-7分钟。所以你如果要用GLP-1和GIP，那么你必须频繁注射才有效，这样比较麻烦，于是科学家想到了一个办法，抑制DPP-4的作用。于是就有了这一类新的降糖药物，DPP-4抑制剂（DPP-4inhibitor）。目前已经上市的药物有：西格列汀（Sitagliptin），商品名：捷诺维（Januvia），规格100mg/片，1片，每天一次口服；沙格列汀(Saxagliptin)，商品名：安立泽（Onglyza），规格5mg/片，1片，每天一次口服；维格列汀（Vidagliptin），商品名

11、：佳维乐（Galvus)，规格50mg/片，50-100mg/天，口服。2.肠促胰岛素拟似物（incretinmimetics）基于肠促胰岛素的疗法（incretin-basedtherapy），除了DPP-4抑制剂外，其实还包括另外一个方面。上面我提到的GLP-1和GIP半衰期很短，需要频繁注射，但也不是没有办法解决的。科学家从一种叫做Gilamonster的生物（其实就是一种在美国西南部和墨西哥的毒蜥蜴啦）的唾液中提取一种物质，并加以改进，成为一种GLP-1的拟似物，艾塞那肽（exenatide），商品名叫做百泌达（Byetta），因为结构有所改变，所以可以抵抗DPP-4的降解。目前该药已

12、经上市，每天2次，皮下注射，每次5-10微克，因为GLP-1是和餐后胰岛素分泌有关，所以应该是在早晚餐前注射。每天一次的GLP-1也已经开发出来了，叫做利拉鲁肽（liraglutide），商品名（Victoza），每次，有专用注射笔提供。二、Amylin拟似物（amylinmimetics）胰岛细胞在分泌胰岛素的同时，还分泌一种叫做amylin（淀粉不溶素）的物质，其生物学特性基本与胰岛素类似，唯独其主要在肾脏代谢降解（而胰岛素则是在肝肾灭活）。Amylin主要通过抑制胰高血糖素来降低餐后血糖，同时还可以延缓胃排空推迟葡萄糖的吸收，同时也通过产生饱胀感抑制食欲。同时amylin也可以反馈抑制胰

13、岛素的分泌。故而，amylin是可以用来治疗1型和2型糖尿病的药物。目前已经上市的药物有普兰林肽（pramlinatide），商品名Symlin，每日1到3次餐前皮下注射；每次剂量，1型糖尿病，15-60微克，2型糖尿病，60-120微克。注意，普兰林肽只批准用于1型糖尿病病人和使用胰岛素的2型糖尿病，也就是说是与胰岛素同时使用的，原先胰岛素的剂量则减半，但是不可以将普兰林肽和胰岛素混合在一起注射，必须分开。为什么2型糖尿病所用的剂量要大于1型糖尿病，我想这和2型糖尿病的特点有关，2型糖尿病早期是胰岛素抵抗，后期则是胰岛素分泌功能衰竭+胰岛素抵抗。GLP-1，amylin拟似物都有延缓胃排空的

14、作用，那么如果同时口服其他药物，对这些口服药物的吸收也有影响的，这点在使用时需要注意。对于其实际疗效和安全性，特别是其副作用，还有待于临床积累大量资料。糖尿病治疗GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂作用比较2016-12-25刘彦君主任，解放军306医院，内分泌科，全军糖尿病中心在为大多数糖尿病患者制定个体化的治疗方案时，临床医生往往偏爱在生活方式干预的基础上首选二甲双胍。目前，随着对2型糖尿病理解的深入，一系列新的降糖药涌现出来，使得2型糖尿病管理变得更加复杂。最近，由美国糖尿病协会、美国临床内分泌学家协会、美国内分泌学会和欧洲糖尿病学会出版的糖尿病防治指南恰恰突出了这一点。与既往不同的是

15、，新版指南将以肠促胰岛素为基础的疗法（包括GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂）纳入2型糖尿病治疗的基本路径中，GLP-1受体激动剂在临床上的应用尤为广泛。既往研究证实，GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂可以通过其独特的作用机制来调节血糖稳态，使得它们在2型糖尿病治疗中争得一席之地。就2型糖尿病的治疗而言，患者的治疗方案往往需要个体化以降低药物的副作用。鉴于此，医生在制定治疗方案时，需要考虑药物在调节血糖稳态和降低A1C水平方面的作用机制，以及药物对体重、胰岛细胞功能、空腹（FPG空腹血浆葡萄糖）和餐后血糖水平（PPG）的影响及其安全性、耐受性(尤其低血糖)、易用性和成本。通过七个前瞻性

16、头对头临床试验，对以肠促胰岛素为基础的各类药物进行比较。上述试验旨在帮助临床医生深入理解GLP-1受体激动剂（如艾塞那肽和利拉鲁肽）和DPP-4抑制剂（如西格列汀和沙格列汀）的共性和个性。再次强调的是，上述DPP-4抑制剂的比较试验中并为纳入利拉利汀，降糖作用临床试验结果表明，就降低糖化血红蛋白A1C而言，GLP-1受体激动剂药物中利拉鲁肽的作用优于艾塞那肽，GLP-1受体激动剂的作用优于DPP-4抑制剂中的西格列汀。结果显示，26周后，利拉鲁肽组A1C7.0的人数超过艾塞那肽组；A1C基线水平10的患者治疗前后差异显著，但不受基线身体质量指数和既往降糖方案的影响。与每日两次艾塞那肽(11mg

17、/dl)相比，每日一次利拉鲁肽(29mg/dl)降低空腹血糖水平的作用更为明显，但早餐后降低餐后血糖水平的效果稍逊。接下来进行了为期14周的延长试验，艾塞那肽组患者停用该药改为口服利拉鲁肽。结果显示，与26周相比，由艾塞那肽改为利拉鲁肽的患者糖化血红蛋白A1C和FPG水平进一步降低，而一直服用利拉鲁肽的患者血糖水平无显著差异。上述试验结果还显示，连续两周每日两次服用艾塞那肽的患者FPG降低的幅度与连续两周每日一次服用西格列汀的患者相似。结果显示，服用GLP-1受体激动剂的患者体重可减轻14kg，而DPP-4抑制剂组患者体重无显著变化。为期26周的试验显示，艾塞那肽和利拉鲁肽组患者体重分别下降了

18、2.9kg和3.2kg。在为期14周的延长阶段，由艾塞那肽改为利拉鲁肽的患者体重进一步减轻了0.9kg，而一直服用利拉鲁肽的患者体重仅减轻了0.4kg。在利拉鲁肽与西格列汀的头对头试验中，服用利拉鲁肽1.2mg和1.8mg的患者体重分别减轻了2.9kg和3.4kg；而服用西格列汀组体重减轻了1.0kg。接下来的26周，这三组患者体重均无显著变化。而52周后，与基线水平相比，三组患者体重分别相应减少了2.8kg、3.7kg和1.2kg。在艾塞那肽和西格列汀的交叉比较中，连续两周服用艾塞那肽和西格列汀的患者体重分别减轻了0.8kg和0.3kg，其差别主要归因于热量摄取程度的不同（如：艾塞那肽组-1

19、34千卡，西格列汀+130千卡）。综上所述，就体重而言，与其它降糖药相比，GLP-1受体激动剂可以更好地减轻患者体重，而DPP-4抑制剂则有利于维持体重。对心血管标志物的影响试验结果显示，与DPP-4抑制剂相比，GLP-1受体激动剂可以进一步改善心血管标志物(如血压和血脂)水平。与安慰剂组相比，GLP-1受体激动剂组收缩压下降了17mmHg，舒张压无明显变化。艾塞那肽和利拉鲁肽的比较试验结果显示，接受艾塞那肽每日两次10或利拉鲁肽每日一次1.8mg的患者，26周后收缩压降低幅度相似。在接下来的14周试验延长阶段，将艾塞那肽改为利拉鲁肽的患者和一直服用利拉鲁肽的患者血压分别进一步降低了3.8mm

20、Hg和2.2mmHg。与收缩压相比，舒张压降低幅度略低。与此同时，服用西格列汀100mg和利拉鲁肽1.2mg或1.8mg的患者，26周后收缩压下降幅度小于1mmHg。就血脂而言，这些药物除了会影响低密度和高密度脂蛋白胆固醇水平外，最重要的是影响甘油三酯的水平。实验结果显示，西格列汀和利拉鲁肽组（1.2mg和1.8mg）甘油三酯水瓶降低幅度相似，而艾塞那肽组较两组降幅较为明显；不过，26周后，利拉鲁肽1.8mg组甘油三酯的降低幅度明显超过艾塞那肽组。但是，遗憾的是，目前尚无证据显示艾塞那肽、利拉鲁肽和西格列汀三种药物作为起始治疗对心血管标志物和临床的影响。不过，既往试验证实，这些药物不会加重甚至

21、可能降低心血管疾病的发生风险。安全性和耐受性试验结果显示，GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂安全性和耐受性良好，但用于起始治疗还需谨慎。低血糖风险众所周知，就糖尿病的治疗而言，低血糖事件已成为临床医生和2型糖尿病患者最为担心的问题。目前已有证据显示GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂本身具有葡萄糖依赖作用（即低血糖期间不会刺激胰岛素分泌），患者低血糖发生风险较小。但是，如果这两种药物联合磺脲类药物，则低血糖发生风险显著增加。在为期26周的试验中，共有231名患者服用了艾塞那肽或磺脲类药物，其中两人发生了严重低血糖；而服用利拉鲁肽的患者没有发生上述不良事件。与此同时，艾塞那肽和利拉鲁肽组分

22、别有34和26的人发生了轻微低血糖；当这两种药物分别联用磺脲类降糖药时，轻微低血糖的发病率分别增加到42和33。在艾塞那肽和西格列汀的比较试验中，两组均未发生严重低血糖事件，仅艾塞那肽组有一名患者发生了中度低血糖。而且，值得庆幸的是，当这两种药物分别联合二甲双胍和甘精胰岛素时，同样没有发生严重低血糖事件。在利拉鲁肽与西格列汀的比较试验中，利拉鲁肽1.2mg组发生了严重低血糖。不过，利拉鲁肽1.2mg、1.8mg组以及西格列汀组分别出现了轻微低血糖，其相应的发生率为0.178件/患者-年、0.370件/患者-年和0.106件/患者-年。接下来，西格列汀和沙格列汀的比较结果显示，西格列汀和沙格列汀

23、联用二甲双胍时，未发生严重低血糖事件。但是，每组中分别会有3的患者发生低血糖。上述试验证实，以肠促胰岛素为基础的疗法可以减少低血糖的发生风险，而且大部分低血糖患者症状轻微。既往研究证实，由于GLP-1受体激动剂可以延缓胃的排空，如果使用不当，可以导致患者出现短暂恶心。上述七个头对头试验结果显示，服用艾塞那肽和利拉鲁肽的患者分别有57和29的人出现了恶心。不过，这种副作用可以通过调整口服剂量在服药后的68周内缓解。比如：艾塞那肽，起始治疗为5mgBID，饭前一小时服用，如需进一步降低血糖水平，一个月后，剂量可增加到10mgBID。同样，利拉鲁肽，起始治疗为0.6mgQD，至少1周后，剂量可增加到

24、1.2mg，如果需要进一步降低血糖，一周后，剂量可增加至1.8mg。运用剂量调整策略后，艾塞那肽和利拉鲁肽组分别有28和26的患者会出现恶心，与艾塞那肽组相比，利拉鲁肽组患者该病病程时间较短。在交叉试验中，艾塞那肽和利拉鲁肽组恶心的发生率分别为34和12。在为期26周的试验中，利拉鲁肽和西格列汀组患者恶心发生率分别为2127和5。在接下来试验延长阶段，艾塞那肽、利拉鲁肽和西格列汀三组恶心发生率相似，均为13。与此同时，艾塞那肽和西格列汀分别与二甲双胍和甘精胰岛素联用时，艾塞那肽和西格列汀组分别有56和19的患者会出现胃肠道不良事件。急性胰腺炎目前，大家较为密切关注的是接受艾塞那肽、利拉鲁肽和西

25、格列汀治疗的患者急性胰腺炎的发生风险是否增加。而且，目前尚无证据显示急性胰腺炎的发生是否与糖尿病的治疗相关。不过，值得庆幸的是，急性胰腺炎的症状可以在后续治疗中得到缓解。艾塞那肽与利拉鲁肽、利拉鲁肽与西格列汀、艾塞那肽与西格列汀以及西格列汀与沙格列汀四组比较试验中，尚未发生急性胰腺炎，仅有一名服用利拉鲁肽的患者发生了胰腺炎，而且在后续治疗缓解。不过，值得注意的是，既往研究证实，2型糖尿病患者发生胰腺炎的风险为非糖尿病患者的2.8倍。为了明确以肠促胰岛素为基础的疗法和急性胰腺炎之间的关系，美国食品药品管理局（FDA）已经要求艾塞那肽、利拉鲁肽、西格列汀、沙格列汀和利拉利汀的生产商对此展开进一步调

26、查。根据2型糖尿病防治指南，胰腺炎患者或胰腺炎高危人群禁用艾塞那肽、利拉鲁肽和西格列汀，比如胆石症、高甘油三酯血症或酗酒。正在进行的安全性调查与此同时，FDA还要求生产商对GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂的长期安全性进一步展开上市后调查。艾塞那肽和利拉鲁肽的啮齿类动物研究显示两种药物可能与甲状腺髓样癌相关。此外，FDA认为利拉鲁肽对人类存在较低的风险。调查还发现，在啮齿类动物中，GLP-1受体可通过一系列的作用机制导致大鼠C-细胞增生、小鼠C-细胞变小。而在人类和猴子的甲状腺C细胞中，由于GLP-1受体长期处于低水平表达状态，连续20个月给予猴子超过人体暴露水平60多倍的利拉鲁肽不会出现

27、C-细胞增生。同时，还显示接受利拉鲁肽治疗超过两年的患者体内降钙素（甲状腺髓样癌的标志物）水平没有显著变化，依然处于正常值范围内。虽然，上述比较试验中均未发现甲状腺癌病例，但是，为了安全起见，FDA还是要求艾塞那肽和利拉鲁肽生产商分别展开流行病学调查和动物实验及患者随访。同时，还要求甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌家族史的患者禁用利拉鲁肽。同时，FDA还要求生产商根据FDA最新制定的降糖药心血管安全性标准对利拉鲁肽、沙格列汀和利拉利汀的心血管安全性做进一步调查。已经开展的利拉鲁肽II期和III期试验显示，利拉鲁肽不会增加患者心血管风险。肾功能受损者可用指南建议，肾功能受损患者在采用以肠促胰岛素为基

28、础的疗法时，需注意给类药物的清除途径对该药使用剂量的影响。研究证实，沙格列汀和利拉利汀的肾清除率较低，不会加重肾脏负担，肾功能受损患者可按常规剂量服用。沙格列汀剂量的24由尿排泄，为此，建议肌酐清除率50ml/min的患者沙格列汀使用剂降至2.5mg/d。而艾塞那肽和西格列汀以肾清除为主，为此，建议肌酐清除率在3049ml/min和30ml/min的患者该药使用剂量分别为50mg/d和25mg/d；同时，建议肌酐清除率在3050ml/min的患者慎用艾塞那肽，而肌酐清除率在30ml/min的患者禁用。利拉利汀2011年5月，利拉利汀作为二甲双胍的辅助用药被FDA批准上市。在为期24周的试验中，

29、A1C水平在7.010.0的患者被随机到利拉利汀组和安慰剂组。结果显示，利拉利汀组患者A1C水平由8.08.1下降到7.6，FPG由169mg/dl下降到158mg/dl，2hPPG下降了49mg/dl，体重减轻了0.4kg，低血糖发病率为0.6（血糖70mg/dl），而安慰剂组患者A1C上升到8.3，FPG从160mg/dl增加到180mg/dl，2hPPG增加了18mg/dl，体重增加了0.5kg，低血糖发病率为2.8。根据糖尿病防治指南的建议，新发2型糖尿病患者或服用其他降糖药的患者可以服用GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂。由于GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂低血糖的发生风险

30、小，因此，这两种药物更适宜低血糖昏迷和严重低血糖人群。同时，鉴于GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂在血压和血脂改善方面的作用，建议有心血管病史患者采用。不过，值得注意的是，这两种药物不能用于降低心血管风险的初始治疗，还需联合药物。许樟荣：基层胰岛素治疗中存在的问题及其对策2016-12-15许樟荣教授，解放军306医院，内分泌科，全军糖尿病中心2016年11月17日下午，中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议（CDS2016）的“专题研讨：基层糖尿病防治专场”中，中国人民解放军第306医院糖尿病中心许樟荣教授分析了基层胰岛素治疗中存在的问题与对策。国际糖尿病特邀许教授撰稿，并呈现精彩幻

31、灯。随着慢病综合管理与分级医疗的展开，基层在糖尿病防治中的作用会得到加强，重要性会越来越被强调。但在现实生活中，我国基层的糖尿病及其并发症防治存在不少问题，尤其是在胰岛素治疗方面，误区更为突出。一、普遍存在胰岛素使用过晚，局部地区存在胰岛素使用过度，但以胰岛素启用过晚更为突出具体表现在部分2型糖尿病患者长期使用23种口服降糖药，糖化血红蛋白仍高于7.5%，甚至超过8%9%，医生仍不加用或改用胰岛素治疗，乃至患者出现严重的糖尿病并发症。另一方面，也有少部分医生误导患者，使患者相信口服降糖药必然有副作用，而胰岛素是天然降糖药，不伤肝肾，以至于一部分完全可采用饮食、运动基础上加12种口服降糖药即能控

32、制高血糖的患者也接受胰岛素治疗。更有甚者，一些老年糖尿病患者在接受小剂量胰岛素后出现低血糖反应者，因为惧怕口服降糖药的副作用，还在坚持用胰岛素。二、胰岛素使用过程中，糖尿病患者的教育管理和血糖监测不能相应到位饮食和运动是糖尿病患者的基础治疗，对于肥胖的年轻2型糖尿病患者更是如此。只有在饮食和运动规律的基础上，胰岛素治疗才能更安全有效的达标。但在一部分胰岛素治疗患者中，高血糖难以控制即加大胰岛素用量，饮食不节制和运动量不足，致使高血糖难以控制而体重还在增加。三、相当一部分胰岛素治疗患者的血糖严重不达标部分患者当胰岛素用量较大时，尽管血糖没有达标，但医生不能及时增加胰岛素剂量，有些患者日胰岛素用量

33、在4050单位时，主管医生已经担心胰岛素用量大、不敢及时增加剂量。胰岛素治疗的目的是控制好高血糖，又不发生低血糖。为了达到该目标，血糖监测是必须的。原则上，当患者血糖水平接近正常、容易发生低血糖时，更要加强血糖监测和精细调整胰岛素用量。只要患者口服降糖药无效和持续存在高血糖，胰岛素用量的增加是必须的。血糖监测则是胰岛素治疗安全达标的保障。四、胰岛素抵抗概念不正确，处理措施不够理论上，将日胰岛素用量超过200单位的糖尿病患者，视为存在严重胰岛素抵抗。但实际应用中，应该尽最大可能避免应用大剂量胰岛素。二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、格列酮类胰岛素增敏剂、GLP-1受体激动剂与胰岛素合用

34、，都有可能增加胰岛素疗效和减少胰岛素用量。具体使用哪一种或两种药物，需要结合患者体型、血糖升高的类型（空腹、餐后高血糖或兼而有之）、患者的饮食习惯及是否有糖尿病并发症及其他病变或代谢异常综合考虑。五、对于强化胰岛素治疗的理念理解有误、执行不到位所谓胰岛素强化治疗是指每天至少3次（预混胰岛素类似物）或基础+三餐前速效胰岛素或其类似物的治疗，或胰岛素泵治疗。这种治疗的降糖目标明确，且一定是在加强血糖监测的基础上实施。强化胰岛素治疗有明确的指征和适宜人群。六、胰岛素治疗中必须体现个体化的血糖达标和胰岛素剂量调整对于胰岛功能差、血糖波动大、容易发生低血糖、并发症多且严重以及糖尿病病程长、预期寿命短的患

35、者，胰岛素治疗的基本目标是防止患者出现严重的高血糖并发症和不发生低血糖，这些患者的血糖控制目标可以适当放宽，调整胰岛素剂量的基础是一天多次血糖监测结果。对于相对年轻、病程短、无并发症或无严重糖尿病并发症或并存病、预期寿命长、能执行自我监测血糖且不易发生低血糖的患者，胰岛素治疗的目标是努力使患者的血糖控制在正常或接近正常范围且不发生低血糖。七、胰岛素治疗时的低血糖预防措施不到位防止胰岛素治疗中的低血糖首先是落实患者定时定量的进餐和运动、少量多餐更为合适；其次是加强血糖自我监测及其基础上的调整胰岛素剂量；避免胰岛素剂量过大，必要时可辅以稳定血糖波动的药物如口服-糖苷酶抑制剂或二甲双胍、胰岛素增敏剂

36、等。避免低血糖也就避免了胰岛素治疗中的体重增加。结语需要强调的是，对于接受胰岛素治疗的患者，必需加强综合管理，如饮食的定时定量和运动的适度与有规律、加强血糖监测并能够科学解读、血糖的个体化达标和糖尿病并发症危险因素的综合管理、胰岛素剂量的适当调整和尽可能减轻胰岛素抵抗及避免低血糖的措施、加强医患沟通等。胰岛素治疗的患者只有自我管理到位，才能更充分地从胰岛素治疗中获益。医生只有加强与患者的沟通，充分调动患者的自我监测、自我管理和学习及实践的积极性，才能在患者获得胰岛素治疗最大益处的同时，避免胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖等。（来源：国际糖尿病编辑部）对胰岛素认识的三大误区2016-08-24王

37、建军，解放军306医院，航天城临床部胰岛素是由人体胰岛细胞分泌的，是体内惟一具有降血糖作用的激素。注射胰岛素是糖尿病治疗的重要手段，但目前还有许多患者对胰岛素的认识存在误区，认为“打上胰岛素会上瘾”，许多糖尿病患者对胰岛素的抵触，导致治疗时机延误。因此，应教育患者正确认识胰岛素的治疗作用。误区一：能不用胰岛素就不用胰岛素许多患者从心理上抵触注射胰岛素，错误的认为胰岛素一旦使用上，就表示病情已相当严重。其实胰岛素治疗能给病人带来很大好处。首先，胰岛素治疗能使病人的病情获得最好的控制，使其糖、蛋白、脂肪、水钠及酸碱代谢平衡维持正常，防止或延缓糖尿病急性和慢性并发症的发生与发展，使病人维持良好的状态

38、，维持正常的生长、生活与工作；另外，胰岛素治疗是一种最生理的疗法，一种对肝、肾、胃肠影响最小的糖尿病治疗方式，也就是说它的副作用最小。此外，口服药物并不适合所有糖尿病患者，对于某些患者来说，胰岛素是最容易和最佳的给药方式。误区二：用胰岛素会上瘾在临床工作中，医生在劝说有指征的2型糖尿病患者注射胰岛素治疗时，很多病人常常觉得难以接受，并拒绝胰岛素治疗，理由大多是“打了胰岛素，以后就会形成胰岛素依赖”，其实这些都是错误的观念。胰岛素是人体内正常存在的一种激素，注射胰岛素只是一种通过补充外源性胰岛素来控制血糖的临床治疗手段，就像体内缺少维生素，我们补充维生素来达到治疗和保健的目的。认为打了胰岛素后就会依赖胰岛素，就会“上瘾”的观点更是毫无科学依据。误区三：用了胰岛素，用量会越来越大，不能再回用口服药了临床上经常有2型糖尿病患者经饮食控制及最大量口服降糖药仍不能控制血糖或处于感染、急性心脑血管