ARDS之肺复张操作

1、呼气末正压为零时的静态压力容积曲呼气末正压为零时的静态压力容积曲线在急性呼吸窘迫综合征患者控制性线在急性呼吸窘迫综合征患者控制性肺膨胀中的应用肺膨胀中的应用北京协和医院加强医疗科隆云 刘大为 杜斌等背景资料：背景资料：v肺复张操作肺复张操作严重低氧血症严重低氧血症v肺复张操作存在的问题与解决的肺复张操作存在的问题与解决的方法方法ZEEP时的静态时的静态P-V曲线曲线病人入选标准病人入选标准n符合符合94年欧美联席会议之年欧美联席会议之ARDS诊断标诊断标准准n机械通气机械通气n能耐受镇静肌松能耐受镇静肌松n没有胸廓外伤或疾病没有胸廓外伤或疾病n除外严重休克（除外严重休克（MAP60mmHg）n

2、除外气胸除外气胸分组分组PaO2/FiO2 SI PaO2/FiO2 PEEPPaO2/FiO2 PEEP反应组反应组20%无反应组无反应组90%的最低的最低FiO2n肺动脉漂浮导管（肺动脉漂浮导管（S-G导管）导管）研究方法研究方法：n镇静肌松镇静肌松nZEEP时的静态时的静态P-V曲线曲线n控制性肺膨胀（控制性肺膨胀（SI）n静息容积之上的呼气末肺容积（静息容积之上的呼气末肺容积（EELV）测量）测量 n 肺容积改变的测量肺容积改变的测量n血流动力学、呼吸参数监测血流动力学、呼吸参数监测n肺损伤监测肺损伤监测n统计分析统计分析镇静肌松镇静肌松n安定安定1-2mg/h持续静脉泵入持续静脉泵入

3、 n潘龙潘龙1-2mg/h持续静脉泵入持续静脉泵入 ZEEP时的静态时的静态P-V曲线测量曲线测量(分分次气道阻塞技术次气道阻塞技术)确保呼吸回路不漏气确保呼吸回路不漏气恒定吸气气流恒定吸气气流吸气前呼气末肺容积一致吸气前呼气末肺容积一致暂停暂停3-4S随机吸气随机吸气静态静态P-V曲线的分析曲线的分析非线性回归公式：非线性回归公式：V=a+b/1+exp（c-P）/dV=吸气容积吸气容积P=气道压力气道压力a,b,c,d是曲线参数是曲线参数典型的典型的P-V曲线曲线压力压力容容积积V=a+b/1+exp（c-P）/da=RV压力压力容容积积TLCb=VCV=a+b/1+exp（c-P）/d压

4、力压力容容积积cTrue Inflection Point凸凸凹凹V=a+b/1+exp（c-P）/d压力压力容容积积c2d2dV=a+b/1+exp（c-P）/d压力压力容容积积c2d2dLIPUIPPLIP=c-2dPUIP=c+2d V=a+b/1+exp（c-P）/d 压力容积c(cmH2O) b(ml) 2d(cmH2O) a(ml) PLIPPUIPPEEP设定设定c-2d0LIPPEEP=PLIP+2c-2d0NO LIPPEEP=10 控制性肺膨胀（控制性肺膨胀（SI） n12ml/kg的潮气量的潮气量n吸气末暂停吸气末暂停30s肺容积改变的测量肺容积改变的测量n静息容积之上的

5、呼气末肺容积（EELV）测量n测量及重组不同干预措施下的静态P-V曲线静息容积之上的呼气末肺容积静息容积之上的呼气末肺容积（EELV）测量）测量 完整呼气的呼气容积与标准呼完整呼气的呼气容积与标准呼气容积的差值气容积的差值v清除清除PEEPv减少呼吸机频率、保证呼气足够长减少呼吸机频率、保证呼气足够长时间时间v呼吸系统的静息容积（呼吸系统的静息容积（Vr）静息容积之上的呼气末肺容积静息容积之上的呼气末肺容积（EELV）测量）测量容积容积时间时间VrEELV P-V曲线的重组曲线的重组PVZEEPPVPEEP0PEEP P-V曲线的重组曲线的重组PVVrPEEPEELVZEELVPPEEPZEE

6、P肺容积改变的测量肺容积改变的测量PVVrEELVZEELVPPEEPEELVS20VSIVPEEPSIPEEPZEEP血流动力学和呼吸参数监测血流动力学和呼吸参数监测nZEEPnPEEPnSI后后20分钟分钟 肺损伤监测肺损伤监测复查复查SI后次日胸片后次日胸片n皮下气肿皮下气肿n纵膈气肿纵膈气肿n气胸气胸统计分析统计分析数据资料数据资料平均数平均数标准差标准差静态静态P-V曲线的参数曲线的参数非线性回归非线性回归组间数据资料组间数据资料独立样本独立样本t检验检验组内数据资料组内数据资料配对样本配对样本t检验检验结果结果nZEEP时基本情况时基本情况 n两组患者曲线形态两组患者曲线形态nPE

7、EP效应效应nSI效应效应n曲线形态变化曲线形态变化 ZEEP时基本情况时基本情况病人性别年龄诊断Cst FiO2 PaO2QS/QTCI DO2I 1女67腹膜炎296065.4243.244232男56肺炎358086.4412.423573女34肺炎408060.0353.673504男65肺炎276065.8443.493055男50胰腺炎286066.6284.104726男43腹膜炎188060.8333.063547男81肺炎385065.4292.672688男41全身性感染2460136.2233.144549男65腹膜炎346064.2444.9353210男65全身性感染

8、36100127.7462.62324MEANSD 5914 338 6921 81.421.7 3512 3.751.06 39490 ZEEP时基本情况时基本情况病人性别年龄诊断Cst FiO2 PaO2QS/QTCI DO2I 11男66全身性感染354083.2172.4137312男53肺炎3910075.1634.8251213男32全身性感染314080.8343.7645014男48腹膜炎3560117.6345.5451015女67全身性感染484070.2155.1736516男63肺炎477580.3273.1134317女83全身性感染314589.6283.41235

9、18男70肺炎378082.4455.7352619男68肺炎3110078.0574.8744020女65腹膜炎2310071.6342.91292MEANSD 5914 338 6921 81.421.7 3512 3.751.06 39490 ZEEP时基本情况年龄年龄5914岁岁Cst338 ml/cmH2OFiO26921%PaO281.421.7 mmHgQS/QT3512%CI 3.751.06 l/min/m2DO2I39490 ml/min/ m2反应组的曲线参数和曲线形态，以及反应组的曲线参数和曲线形态，以及ZEEP后应用的后应用的PEEP水平水平 病人cc-2d曲线形态P

10、EEP 反应组127.310.1凹12229.98.0凹10527.810.1凹12921.88.1凹101023.82.1凹41124.94.1凹61327.85.3凹71657.515.5凹182023.63.2凹5MEAN SD29.410.9 7.74.2 94 无反应组的曲线参数和曲线形态，以无反应组的曲线参数和曲线形态，以及及ZEEP后应用的后应用的PEEP水平水平病人cc-2d曲线形态PEEP无反应组317.28.4凸10426.5-0.7凸106-84.5-183.5直线107-31.0-72.4凸108142.2-90.5直线101215.03.9凸61419.6-3.8凸1

11、01596.3-57.5凸10174.5-25.0凸1018-43.0-99.0凸1019-74.0-222.0直线10MEAN SD8.167.7-67.557.9101c-2d 0与与c-2d0的曲线形态区别的曲线形态区别压力压力容容积积凹凹凸凸凸凸c-2d0c-2d 0c-2d 0时，时，c18与与c 18的区别的区别压力压力容容积积cTrue Inflection Point凹凹凸凸cC凹凹凹凹凸凸凸凸18两组曲线的区别压力容积无反应组无反应组（c-2d0） 反应组（反应组（c-2d 0且且c 18）无反应组无反应组（ c-2d 0 且且c18）PEEP效应效应n两组患者两组患者ZEE

12、P时基本状况比较时基本状况比较nPEEP的血流动力学、氧输送效应的血流动力学、氧输送效应 n使用使用PEEP后的肺容积改变后的肺容积改变两组患者两组患者ZEEP时基本状况的比较时基本状况的比较Cst FiO2 PaO2 PAWP PAPMAPCIDO2I PaO2/FiO2 Qs/Qt 反反应应组组337682280.719.5133 23574133.280.8539678128463313无无反反应应组组349682281.924.4113 24484154.141.10393102131583714 P值值0.3470.9080.4250.993 0.6320.6210.1020.254

13、0.2180.300 PEEP的血流动力学、氧输送效的血流动力学、氧输送效应应 ZEEP PEEP P 值 反应组 133 153 0.032 肺动脉嵌顿压 （PAWP， mmHg） 无反应组 113 123 0.059 反应组 235 254 0.014 平均肺动脉压 （PAP，mmHg） 无反应组 244 245 0.285 反应组 7413 7512 0.810 平均动脉压 （MAP，mmHg） 无反应组 8415 8317 0.927 PEEP的血流动力学、氧输送效应的血流动力学、氧输送效应 ZEEP PEEP P 值 反应组 3.280.85 3.160.82 0.269 心指数 （

14、CI，L/min/m2） 无反应组 4.421.59 3.711.20 0.094 反应组 39678 39590 0.895 氧输送指数 （DO2I，ml/min/m2） 无反应组 393102 40298 0.427 反应组 12846 17474 0.025 改良氧合指数 （PaO2/FiO2，mmHg%） 无反应组 13158 13651 0.589 反应组 3313 2812 0.033 分流分数 （Qs/Qt，%） 无反应组 3714 3412 0.133 使用使用PEEP后的肺容积改变后的肺容积改变20cmH2O时的肺容积改变 反应组 无反应组 P 值 VPEEP 281214m

15、l 5384ml 0.004 SI效应效应n两组患者两组患者PEEP时基本状况的比较时基本状况的比较n两组患者进行两组患者进行SI的基本情况的基本情况nSI的血流动力学、氧输送效应的血流动力学、氧输送效应 n使用使用SI后的肺容积改变后的肺容积改变 两组患者两组患者PEEP时基本状况比较时基本状况比较PAWP PAPMAPCIDO2I PaO2/FiO2 Qs/Qt 反应组反应组153 25475123.160.2839590174742812无反应组无反应组123 24583173.711.2040298136513412 P值值0.976 0.1580.6230.0560.8740.113

16、0.681 两组患者进行SI的基本情况反应组无反应组P值吸气容积吸气容积（ml）953139955840.824吸气平台压吸气平台压（cmH2O）36.69.539.16.40.412 SI的血流动力学、氧输送效应的血流动力学、氧输送效应 PEEP SI P 值 反应组 153 153 0.288 肺动脉嵌顿压 （PAWP， mmHg） 无反应组 123 133 0.333 反应组 254 264 0.535 平均肺动脉压 （PAP，mmHg） 无反应组 245 256 1.000 反应组 7512 7912 0.409 平均动脉压 （MAP，mmHg） 无反应组 8317 807 0.523

17、 SI的血流动力学、氧输送效应的血流动力学、氧输送效应 PEEP SI P 值 反应组 3.160.82 3.110.74 0.656 心指数 （CI，L/min/m2） 无反应组 3.711.20 3.771.31 0.426 反应组 39590 414100 0.264 氧输送指数 （DO2I，ml/min/m2） 无反应组 40298 409124 0.788 反应组 17474 23076 0.000 改良氧合指数 （PaO2/FiO2，mmHg%） 无反应组 13651 14549 0.080 反应组 2812 2114 0.006 分流分数 （Qs/Qt，%） 无反应组 3412

18、3313 0.339 使用使用SI后的肺容积改变后的肺容积改变20cmH2O时的肺容积改变 反应组 无反应组 P 值 VSI 241111ml 2946ml 0.036 反应组曲线形态及改变反应组曲线形态及改变ZEEPZEEPPEEPPEEPSISI压力压力容积容积VrEELVZEELVPEELVS20cmH2OVPEEPVSI反应组曲线形态及改变反应组曲线形态及改变ZEEPPEEPSIc-2d （cmH2O）7.74.21.721.7-42.161.4无反应组曲线形态及改变无反应组曲线形态及改变 ZEEPZEEPPEEPPEEPSISI压力压力20cmH2OEELVZ EELVS EELVP

19、容容积积Vr无反应组曲线形态及改变无反应组曲线形态及改变ZEEPPEEPSIc-2d （cmH2O）-67.557.9-29.633.3-65.7102.1讨论讨论n研究的意义研究的意义nSI效应与效应与ZEEP时时P-V曲线曲线nPEEP与与LIPnPEEP及及SI对曲线形态的影响对曲线形态的影响 意义意义n保护性通气策略保护性通气策略n肺复张操作肺复张操作nARDS亚组亚组SI效应与效应与ZEEP时时P-V曲线曲线反应组反应组c-2d0且且c18P-V曲线凹曲线凹氧合氧合 减少分流减少分流 肺容积肺容积肺复张肺复张SISI效应与效应与ZEEP时时P-V曲线曲线无反应组无反应组P-V曲线凸曲线凸氧合氧合、分流、分流肺容积肺容积没有肺复张没有肺复张c-2d0或或c18SI阈值开放压与附加压阈值开放压与附加压n附加压（附加压（Superimposed Pressure，SP）：重力挤