双向转诊是构建农村分级诊疗体系的基础

1、双向转诊是构建农村分级诊疗体系的基础杨敬宇 1 杨永宏 2（1甘肃中医学院经济管理学院 兰州 730000；2兰州大学公共卫生学院 兰州 730000）【摘要】分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，由不同级别的医疗机构承担不同的诊疗服务。双向转诊是分级诊疗的基础，而分级诊疗是双向转诊的基本前提，只有积极对双向转诊制度存在的问题进行系统研究与改善 , 才能推进农村分级医疗体系建设。【关键词】分级诊疗 ；双向转诊 ；农村医疗服务体系【中图分类号】F840.684 C913.7【文献标识码】A 【文章编号】1674-3830（2014）12-18-3doi:10.369/j.issn.

2、1674-3830.2014.12.5Two-way Referral System is the Base for that of Diagnosis and Treatment ClassicationYang Jingyu1, Yang Yonghong2 (1School of Economics and Management of Gansu College of Traditional ChineseMedicine, Lanzhou, 730000, 2Lanzhou University´School of Public Health, Lanzhou, 730000

3、)【Abstract】The classication of diagnosis and treatment implies classifying the disease according to its severity, difculty in treatment, and then referring the patients to different medical institutions to take different treatment. Two-way referral system is the base for the classication of diagnosi

4、s and treatment of diseases, and thelatter is also the basic premise of the former. It is necessary to systematically study on the problems in two-way referral system, therefore, to promote the construction of the system of classication of diagnosis and treatment in rural area.【Key words】classificat

5、ion of diagnosis and treatment, two-way referral system, rural medical servicesystem现阶段，在缺乏有效分级诊疗制度的情况下，政府卫生投入和优 秀人才向大城市大医院倾斜，全民 医保释放大量医疗服务需求，势必 进一步加剧在大医院看病难、看病 贵的结构失衡问题。理论和国际经 验表明，构建分级诊疗、急慢分治 的就诊模式是解决看病难、看病贵 问题的必要条件，而合理的分级医 疗体系及顺畅的转诊制度是优化卫生资源配置与利用的关键。双向转诊是分级诊疗的基础，分级诊疗是 双向转诊的基本前提，只有对双向 转诊制度存在的问题进行系统

6、研究 与改善，才能推进分级医疗体系的 建设。是上世纪六七十年代建立起来的，改革之前，农村居民看病就医基本 上是按照三级诊疗模式进行的。随 着社会经济体制的变革与卫生资源 配置的持续失调等，城乡居民就医 逐渐走向盲目与自由选择，致使 “大医院人满为患、基层医院门可 罗雀”的现象普遍存在，城乡居民 就医行为的错位、混乱和无序使得 卫生资源浪费与短缺并存。从2003年我国卫生部门提出分 级诊疗的制度设想，至2014年国务 院办公厅关于深化医药卫生体制 改革重点工作任务要求：“制 1 分级诊疗是医疗卫生制度的重要组成部分我国农村三级医疗预防保健网【收稿日期】2014-11-5【作者简介】杨敬宇，甘肃中

7、医学院经济管理学院教授，主要研究方向 ：卫生经济与政策、医药产业开发。* 基金项目 : 国家社科基金项目 : 西部少数民族山区（牧区）医疗卫生服务网路调查研究（13XMZ031）。18观察思考订分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层 就医，推动形成基层首诊、分级诊 疗、双向转诊的就医秩序”，推进 分级诊疗体系建设一直是我国医改 关于医疗服务递送新格局的基本制 度改革取向。目前，我国新农合存在基金结 余与实际补偿比偏低、基金超支与 流向不合理的现实矛盾，对构建分 级诊疗体系提出了迫切的现实要 求。随着新农合市域统筹的逐渐 建立，在市域范围内建立分级诊疗 和双向转诊机制更加必要

8、。然而当 前不仅基层医疗机构首诊制刚性有 限，分级诊疗又缺乏实施细则标准 与信息互联协作，而且探索中的医 疗联合体分级诊疗组织松散而绩效 低下，公立医疗机构改革尚未从政 策、体制和机制上推进分级诊疗制 度的建立。生资源，提高服务能力，为转诊制度乃至分级医疗体系的确立奠定基 础。然而我国双向转诊一直面临 “转上不转下”的尴尬，关键在于 没有解决分级诊疗过程中的诸多制 度障碍，存在盲目或政策硬性推行 分级诊疗的现象。目前的试点改革 中，社区首诊制、分级诊疗体系等 尚在建设中，实行社区首诊制的前 提是社区卫生服务水平达到相当水 平，而大部分地区尤其西部农村社 区卫生服务水平短期内难以有效提 高。同时

9、，试点中的双向转诊制度 缺乏应有的激励和约束机制，难以 有效引导和规范医疗机构的转诊行 为。此外，区域探索建立中的新型 分级医疗体系，没有将社区服务机 构、大型综合医院、专科医院等医 疗终端进行有机结合，不同级别的 医疗机构没有形成合理分工前提下 的联动机制，难以建立严格而规范 的转诊制度。尽管政策一再提出并 试点建立合理分工的医疗服务递送 体系，但现阶段政策并没有改变卫 生资源过度向城市、大医院倾斜 的政策性资源配置倾向，卫生资源 结构的“倒三角”格局短期不会改 变，建立双向转诊与分级医疗体系 任重道远。3.1 加快推进医疗机构补偿机制改革。 以支付方式改革为重点， 推进医保支付机制改革，重

10、建医疗 机构及医生的激励与约束机制。医 保供方支付机制改革与预算管理的 支付导向，不仅有利于建立梯度医 疗服务体系，引导卫生资源与基本 医疗服务重心下沉，优化医疗资源 的配置和利用，而且有利于形成医 院和社区间的良性双向转诊制度。3.2 以存量调整为主，加强社 区医疗服务体系。加快农村三级医 疗卫生服务体系改革与建设，使农 村居民享受到基本医疗卫生服务是 分级诊疗的基本要求。现阶段，可 考虑转变对社区医疗体系的投入方 式，以存量调整为主，将一、二级 医疗机构纳入社区医疗体系，重新 梳理社区医疗体系运行机制，从而 迅速壮大农村社区医疗体系，并在 相当程度上减缓卫生人力培养周期 长的短期限制，提高

11、新增财政投入 的利用效率。3.3 重视双向转诊中的下转制 度设计。 在推进基层分级诊疗中， 政策层面应当双管齐下，既重视引 导群众选择社区医疗机构作为首诊 机构，也要重视推进双向转诊中的 下转工作，以重构社区医疗体系。 如果能够改革三级医院和综合医院 的补偿机制，使其不再需要和社区 服务机构竞争病患，则不仅可以提 高社区医疗服务的水平，引导患者 到社区医疗服务机构就医，也可使 三级医院和综合医院回归“高尖精” 医疗服务定位。3.4 进一步明确农村医疗机构 的分工与职能。目前，在继续建立 健全全科医生制度，发挥其“守门 员”作用的基础上，持续优化不同 级别医疗机构差别化价格政策、新2 双向转诊是

12、分级诊疗体系的基础双向转诊是根据病情与人群健 康需要而进行的上下级医疗机构 间、专科医院间或综合医院间的转 院诊治过程，包括纵向转诊和横向 转诊两种形式。1997 年，中共 中央 国务院关于 卫生改革与 发展 的决定就提出“要把社区医疗服 务纳入职工医疗保险，建立双向转 诊制度”，2009 年中共中央 国 务院关于深化医药卫生体制改革的 意见又提出“逐步实现社区首 诊、分级医疗和双向转诊”。实际 上，我国改革前的农村三级卫生网 络所运行的转诊制度模式，就是国 际上较为通行的做法。新医改“保 基本”“强基层”与“建机制”的 改革，关键就在于合理布局基层卫3 构建农村基层分级医疗体系的重点构建分级

13、医疗体系需要发挥市 场在资源配置中的决定作用，强化 政府区域卫生规划、筹资、提供与 监管职能。现阶段，需要从如下几 方面推进，以逐步建立起既有利于 医疗费用控制又病源有序分流的卫 生制度体系。19观察思考农合不同医疗机构患者自付比例等，引导病人合理分流。探索乡镇卫生 院包村医生与村医结对，成立“全 科医生团队”，以形成现阶段农村全 科医生首诊制度的“守门员 ”。推 广社区首诊，不应该仅仅是看病就 医，还应包括预防、保健、慢病管 理、健教等，制定分级诊疗硬性规定、 实施细则或诊疗指南，以便分级诊 疗有实质性落实。3.5 加快推进分级诊疗信息化 与评价体系建设。可考虑先在新农 合统筹市级城市建立局

14、域医疗网络， 各个医疗机构间联网互通，实现各 类医疗信息的网络共享，减少信息 流通过程的损耗和变质，增加分级 诊疗的透明度与运行成本。以分级 诊疗信息化平台为基础，以“小病 在社区、大病在医院”为理念，建立新农合支付方式改革评价体系。3.6 试点医联体内部运行体制 改革。鼓励大医院与区县医院、区 县医院与乡镇卫生院协作联合。目 前，医联体大部分以松散型资源整 合与技术帮扶为主，既缺少法律与 制度约束，且各级医疗机构间的服 务价格、报销比例、转诊流程等模 糊而没有明确界定。要使医联体有 效地在分级诊疗中发挥作用，推动 优质资源下沉基层，引导患者到基 层就医，需要在体制与机制改革上 有所突破。既要

15、打破医联体内医师 执业地点的限制，又要消除医联体 内医保障碍，进而消除患者选择医 疗机构就诊与医疗费用报销的障碍。3.7 加大基层医疗人才的培养 和引进。积极采取有效措施，如“请 进来、走出去”的办法等，鼓励大医院专家到基层医疗机构服务，以不断提高基层医疗机构医生的诊疗 水平和服务能力 ；将基层卫生人员 送到大医院进修、培训，进行短期 强化 ；加大全科医生的培养力度， 持续提高基层医生的待遇水平，不 但要让技术高的医生能留在基层， 而且还要吸引大医院中的医生愿意 到基层 ；要持续落实对口支持和医 生下基层政策，提升基层医疗服务 能力，这是建立基层首诊、双向转诊、 急慢分治、上下联动的分级诊疗制

16、度的现实重中之重。【参考文献】1 郭有德，梁鸿 . 我国实现分级有序医疗的障 碍及对策 J. 中国卫生政策研究 ,2014 (6):6-9. 2 韩荣莲 . 以双向转诊为基础探索新农合分级 医疗模式 J. 卫生经济研究 ,2014 (6):47-48.3 雷光和，陈小嫦 . 双向转诊在分级医疗服 务体系重构中的作用研究 J. 中国卫生事业管 理 ,2012 (12):897-898.（上接 17 页）为TR(total revenue)，年份为Y（2007-2013年），则此时 线性回归方程为：TRmRYbR需要指出的是，为应对国际金 融危机的冲击，政府通过降低社会 保险费率的方式，减轻用人单

17、位的 社会保险缴费负担，因而2009年 医保基金收入较2008年减少。所 以，我们将2009年医保基金收入作 为奇异点不列入回归方程中。采用2007、2008、2010、2011、2012、2013年的数据，通过最小二乘法， 得到模型相关系数为0.9849，待 估计参数为：m R 4092.17， b R-9.83×106。通过上述回归方程，我们可以 预测未来几年（2014-2016年）A县 职工医保基金的收入情况，具体预 测结果见表5。根据上述两个回归方程的预测结果，我们列出了2014- 2016年A 县职工基本医疗保险基金的收入预 测、支出预测以及收支差额预测情 况。可以看出，从

18、2014年开始A县 职工医保基金收入将小于当年的医 保基金支出，并且从2014年到2016 年医保基金的收支差额逐年扩大， 进而导致医保基金的累计结余逐 年减小。若按照此趋势继续发展， 职工医保基金的累计结余终会在未 来某一时间点全部消耗殆尽，这对 医保基金的安全运行将产生不利影 响。因此，异地就医的便捷化政策 需要从多方面考察和评价，并加以 完善。险异地就医政策。要把基本医疗保险待遇稳定在适度水平，建立健全 异地就医约束机制，保持参保人员 就医选择的适度自主权，完善医保 基金支付结算制度，实现基本医疗保险制度长期持续健康运行。【参考文献】1 刘玮玮 , 贾洪波 . 基本医疗保险中异地就医 管理研究 J. 中国卫生经济 , 2011, 30(6):12-13. 2 夏韡 . 江苏省城镇职工医疗保险参保人员异 地就医管理研究 D. 东南大学 . 2010:34-37.3 李芬 , 金春林 , 等 . 上海市外来就医现状及 对医疗服务体系的影响分析 J. 中国卫生经济