CMA申请书附件2

1、检验检测机构资质认定申请书检验检测机构名称（印章）：主管部门名称（印章）：申 请 日 期：广东省质量技术监督局编制填 表 须 知1、本申请书须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。2、本申请书填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3、本申请书“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。4、本申请书所选“”内划“”。本申请书的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。5、本申请书须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。6、本申请书适用于首次、扩项、复查、变更和其他申请。1、概况1

2、.1 检验检测机构名称： 注册地址： 检验地址： 邮编： 传真： E-mail（必填）： 负责人： 职务： 固定电话： 手机（必填）： 联络人： 职务： 固定电话： 手机（必填）：1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编： 传真： E-mail（必填）：负责人： 职务： 固定电话： 手机（必填）：1.3 主管部门名称（若无主管部门的不填此项）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 固定电话：1.4 检验检测机构设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人检验检测机构社团法人 事业法人 企业法人 其他 1.5.2检

3、验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他 1.5.2 申请单位营业执照经营范围或事业单位法人证书宗旨和业务范围 2、申请类型及证书状况2.1资质认定首次 扩项 复查 变更 其他 2.2 已获资质情况：资质认定证书编号： 证书有效期至：授权证书编号： 证书有效期至：验收证书编号： 证书有效期至：3、申请资质认定的专业类别00食品 01建筑工程 02建材 03卫生计生 04农林牧渔 05机动车安检 06公安刑事技术 07司法鉴定 08机械 09电子信息 10轻工 11纺织服装 12环境与环保 13水质 14化工 15医疗器械 16采矿冶金 17能源 18

4、医学 19生物安全 20 综合 21 其他 4、检验检测机构资源4.1检验检测机构总人数： 名。高级专业技术职称 名，占 ；中级专业技术职称 名，占 ；初级专业技术职称 名，占 ；其他 名，占 %。4.2检验检测机构设备设施资产情况。固定资产原值： 万元。 仪器设备总数： 台（套）。 产权状况： 自有 %； 租用 %； 合资 %。 4.3检验检测机构总面积 m2 。 检验检测场地面积： m2；温恒面积： m2；户外检验检测场地面积： m2 。场地产权状况：自有 %； 租用 %； 其他 %。4.4多场所名称地点（适用时）：5、附表 附表1：检验检测能力申请表附表2.1：授权签字人申请汇总表附表2

5、.2：授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：检验检测人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置表附表6:检验检测机构法人性质变更审批表附表7:检验检测机构人员变更备案审批表附表8:检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表附表9: 取消检验检测能力审批表附表10:检验检测机构资质认定名称变更审批表6、随申请书提交的附件6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）（注：适用首次、扩项，根据评审组长需要再另行提供） 6.2质量手册（1套）（注：根据评审组长需要再另行提供） 6.3程序文件（1套）（注：根据评审组长需要再另行提供） 6.4其他证明文件：6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复

6、查）6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书 6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料： 检验检测机构设立批文 所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 最高管理者的任命文件 6.4.2固定场所产权/使用权证明文件 6.4.3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审） 6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时） 7、希望评审时间： 年 月日8、检验检测机构自我承诺8.1本检验检测机构遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国认证认可条例、检验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2本检验检测机构符合检验检测机构资质认定评审准则及

7、相关评审补充要求。8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。检验检测机构法定代表人签名： 日期：检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期： 附表1：检验检测能力申请表检验检测场所地址： 大类类别序号大类类别名称类别(产品/项目)序号类别(产品/项目) 产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围说明序号名 称一家用电器1电冰箱 1.1#1.2#一家用电器2电视机2.1#2.2#注： “检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；

8、只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;本表对“家用电器”的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3）为序，填写产品/参数/项目的名称； 可使用xls文件格式制作。附表2.1：授权签字人申请汇总表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名注：应按附表1的产品/项目分类表述申请的授权签字领域。备注填“

9、维持”或“新增”。检验检测机构最高管理者签名： 附表2.2：授权签字人申请表检验检测场所地址： 姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 部门： 电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域： 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 从事检验检测工作的经历： 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一张表格。多检测场所的检验检测机构，应按不同场所分别填写本表;附表3：组 织 机 构 框 图 注：独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；直接关系（

10、例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。附表4：检验检测人员一览表检验检测场所地址： 第 页，共 页序号姓 名性别年龄文化程度职务（岗位）职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。附表5：仪器设备（标准物质）配置表检验检测场所地址： 第 页，共 页 序号类别(产品/项目/参数)产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）仪器设备（标准物质）溯源方式有效日期确认结果序号名称名称型号/规格/等级测量范围注：申请时，该表的前4项与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续；

11、溯源方式填写：检定、校准、内部校准等；多实验场所的检验检测机构，按不同实验场所分别填写； 确认意见分为“符合”和“不符合”两种，机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规范、程序的要求。附表6：检验检测机构法人性质变更审批表检验检测机构名称 （印章） 年 月 日法人性质变更 原法人性质变更后法人性质备注所在法人单位性质变更（适用于非独立法人单位）原法人单位性质变更后法人单位性质备注所在法人单位名称变更原法人单位名称变更后法人单位名称备注联系人电话手机通信地址邮编电子邮箱资质认定部门意见 （印章） 年 月 日注：1.法人性质分为：行政单位、事业单位、企业、其他

12、组织，其他组织需在备注中予以详细说明。 2.需提供变更前、后相关证明材料（一式两份，需提交原件核对）。附表7：检验检测机构人员（法定代表人、最高管理者、技术负责人）变更备案表检验检测机构名称 （印章） 年 月 日职务变更前人员姓名变更后人员姓名变更类型自我声明（适用于替换技术负责人时）本机构自我声明，变更后的技术负责人符合检验检测机构资质认定评审准则的要求，并对真实性负责。联系人电话手机号码传真电子邮箱通信地址 邮编资质认定部门意见 （印章） 年 月 日注：此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存； 职务类型包括法定代表人、最高管理者、技术负责人，变更类型包括：替换、新增、撤销； 最高

13、管理者变更时，需同时提供相关任命文件及法人授权书，无需批准，直接备案； 法定代表人、技术负责人变更时，需同时提供相关证明、任命文件，无需批准，直接备案。 授权签字人变更申请表检验检测机构名称 地 址邮编资质认定证书号资质认定证书号有效期验收证书号（若有）有效期授权证书号（若有）有效期检验检测机构联系人电话手机号码电子邮箱传真号码申请增加授权签字人姓名 希望现场考核日期： 年 月 日（申请增加授权签字人时填写）变更前授权签字人员情况变更后授权签字人员情况姓名签字领域备注姓名职务/职称签字领域备注申报变更理由检验检测机构负责人签字 (盖公章) 年 月 日评审员或专家考核意见审查人员签名： 年 月

14、日质监部门审查意见年 月 日注：1. 注销、新增授权签字人或签字领域变化等填写此表，授权签字人应具有工程师（含工程师）以上技术职称或中级职称同等能力，熟悉业务；依法设置和依法授权的质量监督检验机构，还应在本专业领域从业3年以上。2. 变更前、变更后授权签字人（包括已批准的与新增的）均应全部列明于此表，并在变更后的授权签字人及授权签字领域备注一栏注明“注销、新增、领域变化、维持”类别。3.此表一式二份，附规定格式电子文本，并随此表格一并上报下列材料：（1）资质认定资质认定（验收、授权）证书附表中授权签字人及其授权签字领域的复印件；（2）授权签字人申请表（二份；仅新增授权签字人和扩大签字领域时需提

15、交）；（3）申请新增或扩大授权领域的授权签字人的技术职称证明、任命文件复印件（二套，需提供原件核对；仅新增授权签字人和扩大签字领域时需提交）；（4）企业法定代表人（或负责人）的身份证件复印件（一份）；（5）委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件（一份）。4.申请材料均加盖申请人公章，相关人员的身份证件、个人资质证明等复印件应由本人签名。5.省质监局将安排新增或扩大授权签字领域的授权签字人进行现场考核。6.评审员或专家对授权签字人考核后，须根据变更后人员情况填写资质认定资质认定证书附表2，并将纸质版及电子版上报认证监管处。附表8：检验检测机构资质认定标准（方法）

16、变更审批表 第 页，共 页 检验检测机构名称 （印章） 日期：资质认定证书号资质认定证书号有效期验收证书号（若有）有效期授权证书号（若有）有效期联系人电话手机号码传真电子邮箱地址邮编序号类别(产品/项目/参数)已批准的标准（方法）名称、编号（含年号）变更后的标准（方法）名称、编号（含年号）变更内容 涉及能力变化申请资质认定部门组织专业技术评价组织/专家审查。专业技术评价组织/专家审查意见：签名： 日期： 不涉及能力变化自我承诺:本次变更不涉及实际能力变化，本机构承诺已具备新标准（方法）所需相应资质认定条件，并对承诺的真实性负责。本机构技术负责人审查意见：签名： 日期： 资质认定部门审核意见 （

17、印章） 日期：注：“序号、资质认定项目名称”应与证书附表一致； 如标准（方法）仅为年号、编号变化，或变更的内容不涉及实际检验检测能力变化，填写此表；提交新、旧标准的封面及前言以及检验检测机构按评审准则“检测和校准方法”要求实施的确认记录（一式两份）。机构如选择自我承诺的方式，资质认定部门无需组织专业技术评价组织/专家审查，直接批准，在后续监督管理中对被审批单位承诺内容是否属实进行检查，发现承诺内容不实，资质认定部门将撤销审批决定，并将相关情况记入诚信档案。 附表9：取消检验检测能力审批表检验检测机构名称 （印章） 年 月 日资质认定证书号资质认定证书号有效期验收证书号（若有）有效期授权证书号（

18、若有）有效期大类类别序号大类类别名称类别(产品/项目)序号类别(产品/项目)参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）所在实验场所序号名称联系人电话手机号码传真电子邮箱通信地址 邮编资质认定部门意见 （印章） 年 月 日注：序号应与原证书附表一致； 需一并提交取消能力后的新证书附表电子版。附表10：检验检测机构资质认定名称变更审批表 原资质认定获证名称资质认定证书号资质认定证书号有效期验收证书号（若有）有效期授权证书号（若有）有效期拟变更的名称更名原因 联系人电话手机号码传真电子邮箱通信地址邮编检验检测机构所属上级部门意见 （印章） 年 月 日资质认定部门意见 （印章） 年 月 日注：如是独立

19、法人机构，可不填上级机构意见；随申请表提交的材料如下：变更前、后检验检测机构法律地位证明文件一式两份，需提交原件核对，独立法人检验检测机构提交法人营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）与组织机构代码证（法人营业执照、组织机构代码证合并为一证的地区，提交法人营业执照即可）；非独立法人检验检测机构提交所属法人单位的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）与组织机构代码证（法人营业执照、组织机构代码证合并为一证的地区，提交法人营业执照即可），或主管部门批准设置文件；工商部门出具的名称变更的证明文件（一式两份，需提交原件核对）。原资质认定证书复印件。附表11检验检测机构地址变更申请表检验检测机构名称XXX检测公司检验检测机构原注册地址广州市白云大道金钟路22881号3楼邮编510560检验检测机构原检验地址广州市白云大道金钟路22881号3楼邮编510560检验检测机构现注册地址广州市新港西路22881号3楼邮编510230检验检测机构现检验