等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进.

1、等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进(continuousquality improvement , CQI)jsxyxk医疗机构评审工作回顾(1 ) 1989年11月卫生部发布关于实施医院分级管理的通知 我国医院分级管理与评审工作正式启动根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即、和°还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲 、乙、丙等，三级医院增设特等。特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审(2 ) 1994年2月国务院发布医疗机构管 理条例第41条明确规定“国家实行医 疗机构评审制度”从此评审制度纳入了法制轨道(3

2、) 1994年8月卫生部发布了医疗机构管理条例 实施细则规定各级医疗机构评审委员会负责 医疗机构评审的具体实施(4 ) 1994年9月卫生部发布医疗机构评审委员会 章程规范评审工作(5 ) 1996年11月卫生部又发出关于进一步搞好 医院分级管理和医院评审工作的通知提出要对医院评审工作进行全面总结.纠正存在 的问题(6 ) 1998年8月卫生部发出关于医院评审工作的 通知要求实事求是地认真总结经验工作暂停(7)对第一轮评审工作的评价 第一轮评审：17708所 其中：三级3100所二级558所 一级14050所 占98年医院总数24. 4%国际名列第一/成绩：历时十年促进了医院建设提高了科学管理

3、水平促进了医疗质量提高增强了医院的凝聚力培训了 一批医疗管理人才存在的问题：盲目加强基础设施建设浮夸弄虚作假形式主义等医疗机构评审工作的延续> 2005年起卫生部相继发布2005 - 2009年医院管理年活 动方案、医院管理评价指南（ 2005与2008版）， 全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院 巡查等活动。> 2009年卫生部成立“”、专门设置了评价处主管医院评价活动。制定了三级综合医院评价标准（征求意见稿）及三 级综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）。2011.4. 18,在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等 工作经验的基础上，卫生部正式下发三级综合医院评审

4、标 准（2011年版）是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据2011. 9. 21,卫生部下发医院评审暂行办法医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与.公平公正的 原则和以评促建.以评促改.评建并举、重在内涵的方针， 围绕质量、妥全.服务、管理、绩效，体现以病人为中心二级综合医院评审标准（2012年版）（卫医管发2012J2号）-木标准共设置7章69节356条标准与监测指标O-第一章至第六章共63节321条标准，用于医 院自我评价与改进，并作为对二级综合医院 实地评审-第七章共6节35条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的 监测与评审后的迢踪评价-2012年5月11

5、H,卫生部办公厅关于印发 二级综合医院评审标准（2012年版）实 施细则的通知-医院等级评审标准配套文件-开展二级综合医院评审评价工作的主要依据-医疗机构加强自我管理的重要参考-地方各级卫生行政部门可遵循“标准只升不 降，内容只增不减”的原则，进行适当调整 ,报卫生部部审核、备案后施行卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知卫办医管函（2012） 196号-提高认识，统一思想，注重正确导向作用 -科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构 -完善医院评审的制度和标准体系-建立医院质量常态评价机制健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作建立信息化的医院质量常态评价机制运用诊断相关疾病组（DRGs）

6、方法开展医院评价-加强医院评审的组织管理卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 (卫办医管函(2012) 574号)-科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防止医 院争级上等-加强监督管理，严格评审质量控制-严格执行卫生部医院评审标准和评审要求： 只增不减，标准只升不降-开展自查自纠，维护评审工作严肃性做好2011年前等级医院复核评审工作开展2011年以來新增三级医院的评审“回头看”组织机构卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院 评审的领导.组织及监督管理。各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。7/26/2

7、013嫁5*#介绍机杓碰 P生信息 PlttUi 政务公幵 卫生拢计 卫生U汾 行政许可 下敦女区安盘省卫生厅 .cn20L2年2月10E 5 天气预Jfclz苜工 1* 文件询铤傭况畑的"（悟电公开形式，主动公开taoxtt?关于转发卫生部一级综合医院和专科医院评审标准实施细则的通知（2U12）4U号处了转岌卫生郃二级J猪医瀰吋科医*讶审标准实腥加魅倉圮亡卞卫生用.广为、？H松县卫生島 省应IZ疗机检卯Q主8TF友的 m殊合园总二审彌助斂（20124（g） .二级心0管医院®审另後豹（2m年仮”、 三纫僅玄蔗评审标推期£则（2011年悅

8、、三媒心m管丢屍评审标花矣凝训2011年粒、三熾常妨艺尿评审标 B5细刃（2O114W.转发令悔们标椎请在安徽省11厅阿站氐£誉理匸目下即绘二合送冼许审惊爲旌组则201咨皈）3和刍p专科医茨幵石帰i实删対用干金省二级统沁席U三级专科医院 的许审扫复申工传二o二年七月十六m第一章坚持医院公益性 第二章医院服务 o 第三羣薜遙:第四章医疗质量安全管理冃持续改进Q蹬兰連牛第六章医院管理«第七章监测统计指标主要内容范围：适用于二级综合医院（含县医院）。桂共章节 条标准与监测指标第1至第6章63节321条583款标准，用于医 院自我评价与改进，并作为对二级综合医 院实地评审监测指标，

9、用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价7/26/2013第一章至第六章各章节的条款分布名称苍I核心条款*第一章医院功能任 务627293第二章医院服务837483第三章患者安全102526 16第四章医疗质量安 全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与 质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333标准的项目分类 才 :适用于所有二级综合医院（含县医院）。 :为保持医院的医疗质量与患者安全，对那 些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款， 且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权 益的标准，列为“核

10、心条款”，带有标志J !:主要是指可能由于区域卫生规划与医院功 能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不 能由医院自行决定即可开展的项目评审结论各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等 级证书及标识。新一轮等级医院评审工作的特点指导医院加强日常管理与质量持续 改进注重内涵管理和过程管理运用PDCA管理工具特点严通过评审工作促进医院实现“三个转变” 发展方式上：由规模扩张型转向质量效益型。 管理模式上：从粗放的行政化管理转向精细的 信息化管理。投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设 转向扩大分配，提高医务人员收入水平。特点，在“三个转变”基础上

11、实现“三个提高”提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体 绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量 管理提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调 动医务人员积极性。评审方式白勺卑专变单一的专家组团现场评审，转变为评价.院内外综合评价，将结构.过程.结果质量组合 评价；2原来按分科室.分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室 贯穿在一起进行整体评价；评审方法“追踪检查法”现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务 全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起O孝用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗 服务 的

12、经历，了解与评价医院整体的服务品质。审通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受， 评价医院服务整体的连贯性。上评价病人在接受诊疗的服务过程品质.环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院 对规章.制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。评审方式的转变3原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、 仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行 力的评价，注重医院管理内涵的评价；4.原来对结果釆用的千分制，转变为运用质量管理PDCA （p 即plan, D即do, C即check, A即action ）的原理，为

13、每条 标准执行力分为“A档，优秀”.“B档，良好” .“C档 ,合格”、“D档，不合格” “E档，不适用”五档，保持 了标准条款之间的公平性。评审结果表达方式评审结果采用“五档表达方式”等级评审遵循的原理E不适用APDCA循环 /B良好E不适用，是指卫生行政部门根拯 医院功能任务木批准的项目，或同 意不设立的项目wrnj.标准条款的性质结果达标率80%般水平以上 有监管有结果 做到PDC达标率60%一般水平以卜/乂有制丿£ 或规章或流程，未执彳血j 仅P或全无达标率60% 一般水平有机制【1能有效执 仅做到PD达标率290%完全达到、何持续改进且成效良好 做到PDCAB良好标准条款的

14、性质结果ABC优秀良好合格不合格有持续改 樂，成效 良好有监管有 结果有机制 且能有效 执行仅有制度或 规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无第一章至第六章评审结果项目 类别第一章至第六章基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级甲等>90%>60%>20%100%>70%>20%乙等>80%>50%>10%100%>60%>10%、PDCA循环PDCA介绍PDCA循环模式作为科学的工作程序, 最早由美国的统计学家休哈特提出， 1950年由戴明博士带到日本，在推行全 面质量管理工作中进行广泛的应用，被 称为戴明环。PDCA循环 PPl

15、an计划，确定方针和目标，活动 计划 DDo执行，实地去做，实现计划内容 CCheck检査，总结执行结果，注重效果，找出问题 AAction行动，对总结结果进行处理,未解决的进入下一个循环7/26/2013质量管理的基本方法PDCA循环Act行动继续执行当肪的行 动计划或调廷/增加 行勿计处J从这里开始Plan收集资料确定行动计划Check检查收集錨效资料，与以前 的资料对比Do实施实施行动计划PDCA循环4个阶段、8个步骤PDCA小结8公PDCA循环的特点PDCA循环的特点2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就 提高一步新的水平原有水平PDCA小结8公DO5.实施行动计划P

16、LAFJ1. 分析现状，找出存在的质虽问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2. 分析产牛质量问题的各种原内或影响内索3. 找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源ACT7. 标准化和进一步推广8. 任下一个改进机会中車新使用PDCACHE6 评估结航貓T数据）PDCA-CQI质量持续改进（continuous quality improvement , CQI ） CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即 通过FOCUS （F：发现问题；O：成立 CQI小组；C：明确现行流程和规范；

17、U： 问题的根本原因分析；S：选择流程改进 的方案）来立项，利用PDCA （计划、实施、检查、处理） 的工作模式来实现质量不断创新怕邙介段发现问题Find a process to improve选择有待改进的问题-高风险、高频率、易出问题确定CQI是解决该问题的最佳途径定义问题的范畴“F”阶段发现问题Find a process to improve领导层指定的重要领域XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用内/外部顾客的抱怨“CT预约排队时间太长了！”不良事件或近似错误严重不良事件阶段发现问题Find a process to improve监控指标的不良趋势某病区某年满意度调金的趋势图“CT阶段成立CQI小组Organize a team that knows the process确定CQI小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导小组I作 CQI小组成员达成一致的改进目标610人“CT阶段成立CQI小组Organize a team that knows the process CQI小组是临时性组织成员、组长改进任务原因分析组织会议