正确处理心力衰竭与肾功能不全、贫血的关系

1、正确处理心力衰竭与正确处理心力衰竭与肾功能不全、贫血的关系肾功能不全、贫血的关系北京协和医院心内科 严晓伟CRS的分类建议 CRS type I 心功能突然恶化导致急性肾损伤 CRS type II 慢性心功能不全导致渐进性、永久性的肾脏疾病 CRS type III 急性肾功能不全导致急性心功能障碍 CRS type IV CKD导致心功能降低、心脏肥厚和CV事件风险增加 CRS type V 全身病变同时导致心脏和肾脏功能异常J. Am. Coll. Cardiol. 52:1527-1539 (2008)3 心衰环境下，心脏和肾脏的相互作用将加剧体内的容量超负荷心肾综合征心肾综合征肾脏方

2、面的问题包括： 神经激素系统和细胞因子的大量活化 有效肾灌注和GFR的降低，急性肾衰竭 利尿抵抗 RAAS系统介导的肾纤维化4患病率和病死率增加利尿剂治疗肾功能受损肾灌注减少利尿和排钠抵抗的发生血流量减少神经激素系统的活化心衰时的心肾综合征心衰时的心肾综合征50.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 -心衰时的肾功能与患病率和病死率的相关性心衰时的肾功能与患病率和病死率的相关性患者总数1906例 NYHA 分级 III (n=1138) III/IV (n=607) IV (n=161)肾功能损伤程度是死亡率的强预测因子1906例CHF患者的GFRc与死亡率的关系Hill

3、ege et al. Circulation. 2000;102:203-210.0 200 400 600 800 1000 1200DaysProportion mortality76 mL/min6利尿剂1减少体液容量血管扩张剂1降低前负荷和/或后负荷不减少容量正性肌力药物1增加收缩力不减少容量88%*3 21%*3 15%*3Use inADHERE131. Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7.2. Fonarow GC, for the ADHERE Scientific Advisory Committee. Rev

4、 Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7):S21.3. Fonarow GC. Slide presentation. http:/ *Data for IV preparations used in all enrolled discharges (n = 105,388) for periodOctober 1, 2001 to December 31, 2003.心力衰竭的常规治疗心力衰竭的常规治疗*7常用静脉药物常用静脉药物0102030405060708090100患者比例患者比例 (%) 静脉用利尿剂静脉用利尿剂多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴胺多巴胺米力农米力农奈

5、西立肽奈西立肽硝酸甘油硝酸甘油硝普钠硝普钠静脉应用的血管活性药物静脉应用的血管活性药物88%6%6%10%3%1%10%ADHERE Registry. Benchmark Report. 2004. 总入组的出院患者总入组的出院患者 (n=105,388) 2001.102004.18Bayliss et al. Br Heart J. 1987;57:17 用药前(n=12) 血浆肾素活性血浆肾素活性 (ng/mL/h) 50102.50.5血浆醛固酮血浆醛固酮(pmol/L) Mean, 95%ConfidenceInterval 1000600200100P =.0007P =.000

6、2用药后(n=11) 心衰时应用利尿剂激活神经激素系统心衰时应用利尿剂激活神经激素系统用药前(n=12)用药后(n=11)9Krmer et al. Am J Med. 1999;106:90.神经激素系统活性增高导致利尿抵抗神经激素系统活性增高导致利尿抵抗近曲小管近曲小管血管紧张素II增加钠重吸收肾小球肾小球去甲肾上腺素 (和内皮素) 降低肾血流量和 GFR集合管集合管醛固酮增加钠重吸收10单用呋噻米治疗使肾功能单用呋噻米治疗使肾功能 (GFR)降低降低-25-20-15-10-505101505001000150020002500Urine Output (mL) 08 hGFR (% C

7、hange)安慰剂静脉应用呋噻米Gottlieb et al. Circulation. 2002;105:1348.CHF患者静脉应用呋噻米80mg后GFR的变化值 11心衰时利尿抵抗的原因心衰时利尿抵抗的原因肾功能及钠离子远端传递能力的下降利尿剂吸收率的变异 (生物利用度) 神经激素系统的活化 (RAAS/SNS系统) 药物/饮食因素钠摄入增多 服药依从性差 非常用剂量1. Neuberg et al. Am Heart J. 2002;144:31-38.2. Brater. N Engl J Med. 1998;339:387-395.3. Wilcox. J Am Soc Nephr

8、ol. 2002;13:798-805.12心衰时利尿抵抗的应对心衰时利尿抵抗的应对限制每日液体入量 (1.01.5 L)适当减少每日盐摄入量 (2 g)避免使用NSAID类药物应用并逐渐增加ACEI/ARB类药物的剂量用袢利尿剂治疗，分次分量口服并逐渐增量，或持续静脉应用合并应用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂连续作用于肾单位加用小剂量的螺内酯 (12.525 mg)2009Circulation发表的Val-HeFT研究二次分析：缬沙坦显著降低心衰合并CKD患者的联合死亡率和发病率Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.注：首发事件（联合死

9、亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏，因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上；CKD定义：eGFR60ml/min/1.73m2；Cox模型的变量包括：蛋白尿，CKD，男性，65岁，种族，缺血性心脏病，血红蛋白，房颤，糖尿病，收缩压，脉搏，LVEF，生化参数等Val-HeFT研究事后分析：5010例心衰患者在标准抗心衰治疗基础上随机接受缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月。对2916例基线合并CKD的患者采用多元Cox比例风险回归模型进行分析1009080706050HR=0.86，95%CI 0.74-0.99，p=0.01缬沙坦（缬沙坦（33.8%）安慰安慰(38.1%)月

10、累计生存率（%）14%P=0.010 6 12 18 24 30 36合并CKD非CKDNNT（治疗1年预防1例发病事件）10080604020035100缬沙坦对于合并缬沙坦对于合并CKD的心衰患者的心衰患者甚至比非甚至比非CKD患者获益更多患者获益更多治疗1年预防1例发病事件，缬沙坦需治疗100例心衰但非CKD患者，但仅需治疗35例心衰合并CKD患者ACEI/ARB显著降低心衰合并CKD患者30天及1年死亡率对明尼苏达州心脏调查进行回顾分析，纳入2169例心衰住院患者，基线进行体重及肌酐检测，并计算GFR12.3%18.5%11.1%41.0%Berger AK, et al. Am He

11、art J 2007;153:1064-73.经校正多重危险因素后，使用ACEI或ARB显著降低30天死亡率(OR=0.45，95%CI 0.28-0.59)和1年死亡率(OR=0.72，95%CI 0.58-0.91)34%73%50403020100死亡率（%）30天死亡率P=0.051年死亡率ACEI/ARB非ACEI/ARBP=0.0515超滤与袢利尿剂的比较超滤与袢利尿剂的比较Schrier. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1-8.超滤液相对血浆是等渗的，而袢利尿剂所排的尿液相对血浆几乎都是低渗的；超滤治疗比利尿剂排钠能力更强； 超滤治疗不引起电解质紊乱；超滤

12、治疗相比利尿剂排出的细胞外液的量更多16 超滤从血液中滤除液体的速度，与血管从组织中自然吸收体液的速度相同，从而保持稳定的循环血容量 超滤在短时间内从血液中滤除液体，触发一种代偿机制即： 血浆或血管再补充，以缓冲循环血容量的降低。超滤排液的特点超滤排液的特点1. Lauer et al. Arch Intern Med. 1983;99:455-460.2. Marenzi et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:4. VascularSpaceUF血管管腔血管管腔间质腔间质腔 (水肿水肿)NaNaNaNaKPH2OKPPR17静脉利尿剂与超滤治疗后的尿液和超滤液中

13、静脉利尿剂与超滤治疗后的尿液和超滤液中电解质水平的比较电解质水平的比较钠钠钾钾镁镁020406080100120140静脉用利尿剂超滤治疗P =.000025P =.000017P =.017mg/dLAli et al. J Card Fail. 2006;12(6 suppl):114.18心衰患者超滤治疗可能的禁忌症心衰患者超滤治疗可能的禁忌症 难以建立静脉通道时； 低血压； 高凝状态； 慢性肾病第V期须血透时； 患者对利尿剂有反应时；19RAPID 试验试验: 48 小时总排液量小时总排液量P =.028mL-11000-9000-7000-5000-3000-10001000超滤治疗

14、超滤治疗常规治疗常规治疗Bart et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2043-2046. 20急性失代偿充血性心衰住院患者超滤治疗与急性失代偿充血性心衰住院患者超滤治疗与静脉应用利尿剂的比较研究：一种前瞻性随静脉应用利尿剂的比较研究：一种前瞻性随机对照临床试验（机对照临床试验（Ultrafiltration versus IV Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive HF: A Prospective Randomized Clinical Trial）UNL

15、OAD TrialCostanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. 21研究设计研究设计 前瞻性随机多中心试验，比较早期静脉单用超滤与静脉单用利尿剂治疗对容量超负荷心衰患者的体重、症状和住院情况等指标。Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. 22I I I一级终点：一级终点：48小时体重下降小时体重下降体重减少量 (kg)超滤组标准治疗组P =.001M = 5.0, CI + 0.68 kg(N=83)M = 3.1, CI + 0.75 kg(N=84)6 -5

16、 -4 -3 -2 -1 -0 -Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. 23二级终点：二级终点：48小时体液净减少量小时体液净减少量P =.001M = 3.3, CI + 0.29 L (N=82)M = 4.6, CI + 0.29 L(N=81)体液净减少量 (liters)超滤治疗组标准治疗组5.554.543.532.52Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. 24安全终点安全终点在每个评估间期，两组患者的血清BUN, Na, Cl-, 和HC

17、3水平的差异均无显著临床意义。 治疗期间发生血清钾水平3.5 mEq/L的情况 ，超滤组1名(1%)患者，标准治疗组9名(12%)患者。 (P=.018)在随机分组后的第一个48小时，两组低血压的发生的次数相当：超滤组为4次(4.4%) ，标准治疗组为3次(3%)。Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. 25 血管活性药物应用的情况血管活性药物应用的情况P =.015超滤治疗组（UF）标准治疗组（SC）需要血管活性药物患者比例 (%)20181614121086420UF: N=98 SC: N=99P =.086UF: N

18、=100 SC: N=10048 小时全部住院期间312817Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. 26BNP水平的变化水平的变化超滤治疗组（UF）标准治疗组（SC）BNP (pg/mL)0-100-200-300-400-500-600-700-800UF: N=92 SC: N=88UF: N=80 SC: N=76UF: N=71 SC: N=66P=.576P=.463P=.68448小时30 天90 天Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. 2

19、7024超滤组 (N=65)一次性静推利尿剂组(N=45)持续静注利尿剂组(N=21)Rehosp. Equivalents/Pt超滤 vs 一次性静推利尿剂： P=.050超滤 vs 持续静注利尿剂 ：P =.016一次性静推 vs持续静注利尿剂 ： P =.36290天的平均再住院次数天的平均再住院次数m = 0.31, CI + 0.33m = 2.29, CI + 1.35m = 1.31, CI + 0.55Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. 28免于再住院的比率免于再住院的比率超滤组(UF) vs 一次性静推

20、利尿剂组(IV Bolus Diuretic) vs 持续静注利尿剂组(IV Continuous Diuretic) .00.801.000102030405060708090100Days免于再住院的比率(%) UF ArmIV BolusIV ContinuousUF vs Bolus Diuretic: P=.138UF vs Continuous Diuretic: P=.022Bolus vs Continuous Diuretic: P=.344Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. 29HF

21、SA 2006年指南年指南12.11 若患者未对利尿剂治疗起反应而改善充血症状，则可考虑选用下列方法: 限盐、限液 增加袢利尿剂的剂量 持续静注袢利尿剂 加用第二种口服利尿剂 (甲苯喹唑磺胺或螺内酯) 或静脉用利尿剂 (氯噻嗪)可考虑第五项选择第五项选择-超滤治疗超滤治疗 (证据强度：C级) 302012 ESC心衰指南：对超滤治疗急性心衰的推荐心衰指南：对超滤治疗急性心衰的推荐 UltrafiltrationVenovenous isolated ultrafiltration is sometimes used to remove fluid in patients wit

22、h HF，although is usually reserved for those unresponsive or resistant to diuretics.European Heart Journal (2012) 33, 1787184731322012ESC心衰指南：心衰合并贫血心衰指南：心衰合并贫血 定义： HB130g/L （男性） HB120g/L （女性） 多见于女性、老年、CKD患者33 CHF合并合并贫血贫血的发的发病机病机制制34贫血与贫血与CHF 贫血可以引起或加重CHF 病变心肌对贫血敏感，轻度贫血即可加重病情 贫血对CHF进展和预后具有不利影响 再住院率增高、存活率降低 纠正CHF的贫血可能对患者有益35贫血加重贫血加重CHF的过程的过程36FAIR-HF试验：静脉铁剂治疗心衰合并缺铁试验：静脉铁剂治疗心衰合并缺铁Anker SD