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文档简介

1、清远市基本医疗保险普通门诊定点医疗机构申请表申请单位： 申请日期： 清远市人力资源和社会保障局统一印制填 写 说 明一、本表一式三份，统一使用A4纸，用蓝黑墨水或黑墨水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“基本医疗保险管理科室”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的科室。三、“申请内容”一栏填写申请基本医疗保险普通门诊定点医疗机构资格的意向。四、医疗机构申请普通门诊定点医疗机构时，附以下材料：(一) 填写清远市基本医疗保险普通门诊定点医疗机构申请表、门诊医疗仪器及设备清单、执业医师登记表工作人员花名册等书面和电子表格各1份；(二) 医疗机构执业许可证正、副本及复印件

2、；解放军、武装警察部门所属医疗机构还应提供中国人民解放军事业单位有偿服务许可证和中国人民解放军事业单位有偿收费许可证；诊疗科目核定表原件及复印件；组织机构代码证副本原件及复印件；法定代表人证书和公民身份证原件及复印件、门诊负责人公民身份证原件及复印件；(三) 食品药品监督管理局、物价部门监督检查合格的证明材料；(四) 提供医院等级评审文件及相关证明材料，未经正式评审等级的，提供申请评定等级的相关材料；(五) 医疗场地（门诊部）产权或租赁合同相关材料原件及复印件；社会保险费用征收凭证。单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级单位地址、 电话何时被批准为医保定点机构门诊部负责人门诊部地址、电话基本医疗保险管理科负责人门诊部负责人、电话执业许可证号单位开户银行及帐号医疗卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及医技人员构成科室执业医师护士医技人员其他人员合计申请内容 法人代表签字： （申请单位印章）二 年 月 日经办意见签字： 二 年 月

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