腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断课件

1、腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断何时需进行椎弓根螺钉判断何时需进行椎弓根螺钉判断n 术中指导操作术中指导操作n 术后评估术后评估n 随访随访采用何种方法进行判断采用何种方法进行判断n 术中拍片侧位术中拍片侧位-必须，必须， 正位可以选用正位可以选用n 术中术中C形臂透视形臂透视 n 术后腰椎正侧位片术后腰椎正侧位片- 必须必须 n 术后术后 CT 及三维重建及三维重建- 可以选用可以选用n MRI一般不单纯用与评估螺钉一般不单纯用与评估螺钉术中需要判定的内容术中需要判定的内容n 植入椎弓根螺钉的腰椎节段植入椎弓根螺钉的腰椎节段n 螺钉是否与腰椎上终板平行螺钉是否与腰

2、椎上终板平行n 螺钉深度螺钉深度n 螺钉在椎弓根内的位置：（上下切迹）螺钉在椎弓根内的位置：（上下切迹）n 左右侧螺左右侧螺 钉是否对称钉是否对称n 上下螺钉上下螺钉 是否平行是否平行 是否在一条线上是否在一条线上术后需要判定的内容术后需要判定的内容n 除印证术中判断指标外除印证术中判断指标外 还要重点在正位片上判断：还要重点在正位片上判断： 内固定系统位置对称内固定系统位置对称上下钉尾长度上下钉尾长度 生理弯曲生理弯曲 随访需要判定的内容随访需要判定的内容n 与术后内容进行对比外n 有无螺钉松动 断裂 切割 拔出n 有无内固定系统螺帽松动 脱落 n 矫正有无丢失术中如何进行判定术中如何进行判

3、定n 一般先使用定位导针n 也可以用克氏针 斯氏针n 最好两侧用不同形状的导针n 注意去掉拉钩等造成阴影的物品 两侧用不同形状的导针两侧用不同形状的导针植入导针后术中植入导针后术中C形臂透视形臂透视 注意：减少钉道内出血可用骨蜡临时封闭钉道口拔除导针拧入椎弓根螺钉拔除导针拧入椎弓根螺钉再次再次C形臂透视形臂透视 腰椎侧位片判断椎弓根螺钉深度的腰椎侧位片判断椎弓根螺钉深度的基础及应用基础及应用n CT虽然准确但术中不能用虽然准确但术中不能用n 腰椎侧位片最实用腰椎侧位片最实用n 其中螺钉深度最难判断其中螺钉深度最难判断n 因为腰椎椎体是椭圆形因为腰椎椎体是椭圆形n 侧位片显示的椎体前缘是椎体最前

4、方的前缘侧位片显示的椎体前缘是椎体最前方的前缘n 即使螺钉已穿出椎体前缘即使螺钉已穿出椎体前缘n 腰椎侧位片仍显示钉尖在椎体内的错觉腰椎侧位片仍显示钉尖在椎体内的错觉针对此问题进行针对此问题进行X X线解剖学观察线解剖学观察n 31套腰椎标本（套腰椎标本（310个椎弓根）个椎弓根）n 用用1mm直径的软钢丝紧紧缠绕椎弓根最狭窄处的皮质直径的软钢丝紧紧缠绕椎弓根最狭窄处的皮质n 在人字嵴顶点，打一骨孔，将克氏针尾端向外倾斜在人字嵴顶点，打一骨孔，将克氏针尾端向外倾斜510，沿椎弓根长轴钻入椎体至前缘皮质，退出，沿椎弓根长轴钻入椎体至前缘皮质，退出克氏针，置入克氏针，置入18号直钢丝段号直钢丝段n

5、 拍摄正、侧位片及各个腰椎的横断面拍摄正、侧位片及各个腰椎的横断面X线片线片n 观察椎弓根显影与钢丝圈显影的关系观察椎弓根显影与钢丝圈显影的关系n 直钢丝段与钢丝圈及椎弓根的关系直钢丝段与钢丝圈及椎弓根的关系n 直钢丝与矢状面的角度及其与椎弓根中心及四周骨皮直钢丝与矢状面的角度及其与椎弓根中心及四周骨皮质的关系质的关系如何用标本拍摄腰椎的正、侧位片如何用标本拍摄腰椎的正、侧位片腰椎横断面腰椎横断面X线片拍摄示意图线片拍摄示意图腰椎冠状位腰椎冠状位X线片线片单一图观察单一图观察标本排列后拍摄标本排列后拍摄X光片光片图 13A X 线片人字嵴法椎弓根螺钉进钉深度比率计算示意图（左：侧位片； 右：横

6、断面片）进钉深度比例进钉深度比例图 13B X 线侧位片推测螺钉长度示意图d（b进针深度比率）/（X 线片放大率COS）d：螺钉长度b：X线侧位片上关节突关节间隙下缘至椎体前缘距离：螺钉与矢状面的夹角X线侧位片测螺钉长度线侧位片测螺钉长度n L1L3椎弓根四周皮质均能显影且在钢丝圈显影之内椎弓根四周皮质均能显影且在钢丝圈显影之内n L4、L5外侧骨皮质未见显影外侧骨皮质未见显影n 钢丝段位于椎弓根内，呈一短斜的线段钢丝段位于椎弓根内，呈一短斜的线段正位片放射解剖学结果正位片放射解剖学结果n 螺钉钉道位于椎弓根中心螺钉钉道位于椎弓根中心n 钢丝前端的投影位于椎体前皮质影之后钢丝前端的投影位于椎体

7、前皮质影之后n 进钉深度最大比率进钉深度最大比率L1L5为（为（8590）侧位片放射解剖学结果侧位片放射解剖学结果结结 论论n 螺钉在椎体内占前后径螺钉在椎体内占前后径85%即为最大深度即为最大深度n 超过此值预示螺钉已穿出椎体超过此值预示螺钉已穿出椎体n 如果螺钉尖端已达侧位片显示的椎体前缘如果螺钉尖端已达侧位片显示的椎体前缘n 则肯定已穿出椎体则肯定已穿出椎体 n 说明螺钉太长说明螺钉太长n 应更换较短螺钉应更换较短螺钉腰椎正位片判断腰椎正位片判断n 椎弓根显影部位是其最狭窄的中间处椎弓根显影部位是其最狭窄的中间处n 实际上由于椎弓根轴线并非是矢状位实际上由于椎弓根轴线并非是矢状位n 而是

8、与正中矢状位呈而是与正中矢状位呈10度夹角度夹角n 在正位片上椎弓根横径只能近似其实际值在正位片上椎弓根横径只能近似其实际值n 螺钉呈尖端向内短的斜行线段螺钉呈尖端向内短的斜行线段n 螺钉通过椎弓根内螺钉通过椎弓根内图 12 椎弓根狭窄部位显影示意图椎弓根狭窄部位显影示意图椎弓根狭窄部位显影示意图实验所见实验所见临床病例临床病例CT用于椎弓根螺钉判断用于椎弓根螺钉判断n 注意螺钉伪影影响注意螺钉伪影影响n 对螺钉是否进入椎管对螺钉是否进入椎管n 对螺钉是否在椎弓根内对螺钉是否在椎弓根内n 对螺钉是否穿出椎体对螺钉是否穿出椎体 一目了然一目了然n 术后及随访可以选用术后及随访可以选用 但应首先拍腰椎正侧位片但应首先拍腰椎正侧位片螺钉伪影螺钉伪影术后术后X线片线片术后术后CT腰椎斜位片也可以用于椎弓根螺钉的判定腰椎斜位片也可以用于椎弓根螺钉的判定n 显示螺钉尖端与椎体前缘关系有明显优势显示螺钉尖端与椎体前缘关系有明显优势n 再不能应用再不能应用CT者可选择者可选择n 结合正侧位片可以满足判断需要结合正侧位片可以满足判断需要腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置的机理腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置的机理 腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置的机理腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置的机理腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置病例病