脑出血的护理查房

1、脑出血的护理查房脑出血的护理查房 曹静静曹静静 神经内二科神经内二科病史汇报病史汇报 刘运侠，女，48岁。因“发现不能言语伴右侧肢体无力2小时”于2015-3-4入院。 初步诊断1、脑出血（左侧基底节区） 2、高血压病 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病现病史现病史 患者患者2小时前被家人发现躺倒在路边，不能小时前被家人发现躺倒在路边，不能言语，亦不能完全理解语义，可自行睁眼，言语，亦不能完全理解语义，可自行睁眼，伴右侧肢体无力。右侧上下肢均未见自主伴右侧肢体无力。右侧上下肢均未见自主活动，有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，活动，有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未见咖啡色液体，无双眼上翻、口吐白沫未见

2、咖啡色液体，无双眼上翻、口吐白沫及四肢抽搐，有小便失禁，遂入院就诊，及四肢抽搐，有小便失禁，遂入院就诊，查头颅查头颅CT：左侧基底节区脑出血，拟脑出：左侧基底节区脑出血，拟脑出血、高血压病收住我科。血、高血压病收住我科。既往史既往史 一般健康状况一般，有高血压病史一般健康状况一般，有高血压病史2-3年，年，平时口服卡托普利控制血压，血压控制不平时口服卡托普利控制血压，血压控制不详。否认糖尿病病史。有冠心病病史详。否认糖尿病病史。有冠心病病史2-3年，年，平时口服消心痛控制，具体不详。平时口服消心痛控制，具体不详。个人史个人史 出生于安徽，生长于亳州。否认吸烟史。出生于安徽，生长于亳州。否认吸烟

3、史。否认饮酒史。否认放射性物质及化学毒物否认饮酒史。否认放射性物质及化学毒物接触史。接触史。家族史家族史 家族中否认类似患者。否认家族遗传性病家族中否认类似患者。否认家族遗传性病史。史。婚育史及月经史婚育史及月经史 已婚，已育。月经规律，末次月经不详已婚，已育。月经规律，末次月经不详。入科查体入科查体 查体：查体：T:36.6，P:92次次/分，分，R:18次次/分，分， BP:170/120mmHg。神志清楚，精神差，完全性。神志清楚，精神差，完全性失语，高级智能检查基本正常，嗅觉未查，双眼失语，高级智能检查基本正常，嗅觉未查，双眼球闭合有力，右侧鼻唇沟变浅，示齿、伸舌不合球闭合有力，右侧鼻

4、唇沟变浅，示齿、伸舌不合作，圆形，直见接光反射存在。双侧额纹对称，作，圆形，直见接光反射存在。双侧额纹对称，双眼睑闭合有力，双侧瞳孔等大等圆，直径双眼睑闭合有力，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应存在，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝对光反应存在，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，右侧肌力脾肋下未触及，右侧肌力1-2级，左侧肌力及肌张级，左侧肌力及肌张力稍正常，双侧腱反射对称引出，未见不自主运力稍正常，双侧腱反射对称引出，未见不自主运动。指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验不合作，动。指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验不合作，右侧右侧Babinski征征,Chaddock征阳，征阳，Kernin

5、g征征,Brudzinski征阴性。征阴性。病情进展病情进展给予氧气吸入，心电监护应用，患者烦躁不安，给给予氧气吸入，心电监护应用，患者烦躁不安，给予安定予安定10mg静推，后烦躁好转。静推，后烦躁好转。3月月6号号9:04患患者生命体征平稳给予停心电监护应用。者生命体征平稳给予停心电监护应用。3月月7号患号患者呼吸较平稳，给予停氧气吸入。者呼吸较平稳，给予停氧气吸入。3月月4号生化检查钠号生化检查钠131.4mmol/L.溶血指数溶血指数37偏高。偏高。3月月4号血常规检查示：白细胞计数号血常规检查示：白细胞计数21.84109/L,偏偏高，中性粒细胞百分比高，中性粒细胞百分比93%，偏高，

6、淋巴细胞百，偏高，淋巴细胞百分比分比3.9%.偏低，嗜酸粒细胞计数偏低，嗜酸粒细胞计数0.05109/L,偏偏低，嗜酸粒细胞比值低，嗜酸粒细胞比值0.2%偏低。偏低。根据患者的病情根据患者的病情及查体我们能提及查体我们能提出什么护理诊断？出什么护理诊断？主要护理诊断主要护理诊断头痛：与颅内压升高有关头痛：与颅内压升高有关 语言交流障碍：与病变累及语言中枢有关。语言交流障碍：与病变累及语言中枢有关。生活自理缺陷：与脑出血急性期绝对卧床有关。生活自理缺陷：与脑出血急性期绝对卧床有关。便秘：与长期卧床，肠蠕动减慢有关便秘：与长期卧床，肠蠕动减慢有关躯体移动障碍：与肢体偏瘫有关躯体移动障碍：与肢体偏瘫

7、有关皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及肢体偏瘫有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及肢体偏瘫有关关有下肢深静脉血栓形成的危险：与原发病及长期卧有下肢深静脉血栓形成的危险：与原发病及长期卧床有关。床有关。头痛头痛 急性期绝对卧床休息，抬高床头急性期绝对卧床休息，抬高床头15-30，避免头，避免头部大幅度活动。部大幅度活动。 保持病房的安静，减少探视人员。保持病房的安静，减少探视人员。 避免用力咳嗽、解大便等动作。避免用力咳嗽、解大便等动作。 及时正确使用脱水剂。及时正确使用脱水剂。 观察病人头痛的情况及有无脑疝的先兆症状。观察病人头痛的情况及有无脑疝的先兆症状。住院期间患者头痛逐渐好转住院期间患者

8、头痛逐渐好转。语言沟通障碍语言沟通障碍 教会病人用非语言形式进行沟通，保持情绪稳定。教会病人用非语言形式进行沟通，保持情绪稳定。 鼓励病人多表达自己的需要，注意患者尚保留的鼓励病人多表达自己的需要，注意患者尚保留的最有效的交流方式，其次向陪伴着传授与患者交最有效的交流方式，其次向陪伴着传授与患者交流的有效方法。流的有效方法。 进行语言训练时，应循序渐进，由简到难，由少进行语言训练时，应循序渐进，由简到难，由少到多。到多。患者由入院的完全性失语逐渐到言语不清患者由入院的完全性失语逐渐到言语不清自理能力缺陷自理能力缺陷 告知脑出血急性期绝对卧床的原因及重要性。告知脑出血急性期绝对卧床的原因及重要性

9、。 急性期专人陪护，做好病人的生活护理。急性期专人陪护，做好病人的生活护理。 协助翻身，喂食，及床上大小便。协助翻身，喂食，及床上大小便。 保持床铺的平整、清洁、干燥，按时翻身，一般保持床铺的平整、清洁、干燥，按时翻身，一般每每2小时翻身一次。小时翻身一次。 协助做好口腔护理，一天两次。协助做好口腔护理，一天两次。患者处于恢复阶段能部分自理患者处于恢复阶段能部分自理躯体移动障碍躯体移动障碍 1、保持肢体的功能位，避免受压偏瘫的肢体，、保持肢体的功能位，避免受压偏瘫的肢体，防止肌肉萎缩。防止肌肉萎缩。 2、在床上活动瘫痪肢体鼓励患者锻炼患肢，做、在床上活动瘫痪肢体鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。各

10、种活动。 3、安全护理：防止跌倒坠床，确保安全，要求、安全护理：防止跌倒坠床，确保安全，要求24H不间断陪护，使用床栏。不间断陪护，使用床栏。3月月5号患者右侧肢体肌力达到号患者右侧肢体肌力达到2-3级，家属能级，家属能配合完成肢体功能锻炼。配合完成肢体功能锻炼。便秘的护理便秘的护理 告知床上大小便的必要性。告知床上大小便的必要性。 多鼻饲温开水，多食富含粗纤维食物如芹多鼻饲温开水，多食富含粗纤维食物如芹菜菜 用手顺时针按摩脐周，每日两次，每次用手顺时针按摩脐周，每日两次，每次30分钟。分钟。 必要时使用开塞露。必要时使用开塞露。住院期间患者排出少量稀便。住院期间患者排出少量稀便。有皮肤完整性

11、受损的危险有皮肤完整性受损的危险 保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤，保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤，协助翻身拍背，避免肢体长期受压。协助翻身拍背，避免肢体长期受压。 加强营养，提高机体抵抗力；加强营养，提高机体抵抗力； 进行肢体约束时，应加软布衬垫，进行肢体约束时，应加软布衬垫， 保持床单位清洁平整干燥。保持床单位清洁平整干燥。住院期间患者皮肤完好住院期间患者皮肤完好有下肢深静脉血栓形成的危险有下肢深静脉血栓形成的危险 注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应引起重视，并及时告知医生进行处理；应引起重视，并及时告知医生进行处理； 协助患者

12、家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并抬高下肢促进血运并抬高下肢10-15度。度。 定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理。以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理。 尽量避免下肢输液，尤其高浓度的液体。尽量避免下肢输液，尤其高浓度的液体。患者住院期间未发送下肢静脉血栓患者住院期间未发送下肢静脉血栓相关知识链接相关知识链接 定义：定义：脑出血是指原发性非外伤性脑实质脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引

13、起的出血。占全部脑卒中出血。占全部脑卒中20203030脑出血病因病因颅内动颅内动-静脉静脉畸形畸形脑动脉炎及脑动脉炎及血液病血液病先天性动先天性动脉瘤脉瘤高血压高血压脑动脉硬化脑动脉硬化病因病因分型分型根据出血部位进行以下分类根据出血部位进行以下分类 基底节区脑出血基底节区脑出血 脑桥出血脑桥出血脑出血脑出血 小脑出血小脑出血 脑叶出血脑叶出血 脑室出血脑室出血临床表现临床表现 基底节区出血基底节区出血 最常见的脑出血部位，豆纹最常见的脑出血部位，豆纹 动脉破裂出血血肿即位于基底节。常表为突发的动脉破裂出血血肿即位于基底节。常表为突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，双病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球出现三眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球出现三偏和失语。偏和失语。辅助检查辅助检查头颅头颅CTCT或或MRIMRI（首选