《表格式护理记录单》ppt课件

1、表格式护理记录单表格式护理记录单书写阐明书写阐明 护理部护理部一、楣栏部分 1、病区：写详细病区号码。如、病区：写详细病区号码。如“西西13，“东东7。 2、床号：用阿拉伯数字填写。、床号：用阿拉伯数字填写。23 3、姓名：、姓名： 4、性别：、性别： 5、年龄：写周岁，与身份证一致。、年龄：写周岁，与身份证一致。 6、住院号：写明晰、住院号：写明晰一、楣栏部分一、楣栏部分 7、入院日期：如：、入院日期：如：2021-05-28 8、诊断：中医诊断与医疗一致。中医也与、诊断：中医诊断与医疗一致。中医也与医疗一致。均填写第一诊断。医疗一致。均填写第一诊断。 如：骨折如：骨折左锁骨骨折；中风病左锁

2、骨骨折；中风病脑堵塞脑堵塞或脑出血或脑出血 二、记录内容 1、日期、日期/时间栏：时间栏： 在同一栏：日期书写方式：在同一栏：日期书写方式：2021-05-28， 写在格的上边；写在格的上边； 时间书写方式：时间书写方式：09:30，19:37，写在格的下边。，写在格的下边。 在每一个时间段上发生的事件均要写详细时间。在每一个时间段上发生的事件均要写详细时间。 2021-05-2809:302、认识： 正常时写“， 异常时可写：嗜睡；浅昏；中昏；深昏3、生命体征栏： 只写数据，不写单位。 如：T：37.5； P：84； R：20； BP：斜线上为收缩压，斜线下为舒张压：120/804、瞳孔：

3、正常时打“， 异常时写详细数据，上为“左眼，下为“右眼。0.40.35、SpO2： 只写数据，如“986、氧疗： 只写流量数。如4L/分可只写“4即可。7、切口敷料： 无渗出者打“， 如异常可写“渗血；“渗液。8、受压皮肤： 正常者打“， 异常时写压疮分期。9、静脉置管： 没有，不作标志。 有者在相应的时间段上打“，代表通畅，无异常。 假设停用，在相应的时间段上写“停10、管路： 需用什么管路时可手工填写称号，在相应的时间段上打“，代表通畅，无异常。 假设不通畅，写“不通。 假设停用，在相应的时间段上写“停。11、患肢远端 与本专科无关者可不做任何记号。与本专科无关者可不做任何记号。 1皮色：

4、无异常者打皮色：无异常者打“，如有异常只简写现，如有异常只简写现状，如状，如“淡红，淡红，“红，红，“紫红，紫红，“暗红，暗红，“黑等。黑等。 2皮温：无异常者打皮温：无异常者打“，如有异常只简写现，如有异常只简写现状，如状，如“热、热、灼热灼热，“凉。凉。 3觉得：无异常者打觉得：无异常者打“，如有异常只简写现，如有异常只简写现状，如状，如“麻木，麻木，“愚钝，愚钝，“消逝。消逝。 4运动：无异常者打运动：无异常者打“，如有异常只简写现，如有异常只简写现状，如状，如“拒动，拒动，“不能。不能。 5搏动：动脉搏动无异常者打搏动：动脉搏动无异常者打“，如有异常，如有异常只简写现状，如只简写现状，

5、如“减弱，减弱，“消逝。消逝。12、患肢固定： 动脉搏动无异常者打“， 如有异常只简写现状，如移位，松动，零落 假设停用，在相应的时间段上写“停。13、牵引： 在相应的时间段上写“骨、“皮、“颅骨、 “悬吊。 假设停用，在相应的时间段上写“停。14、牵引针道： 无异常时写打“， 如有异常时写现状，如“红、“渗液、“脓液等15、入量： 1工程：写详细内容：如伤口冲洗：工程：写详细内容：如伤口冲洗：“伤伤冲；膀胱冲洗：冲；膀胱冲洗：“膀冲；膀冲；“饮水；饮水；“流流质质 2量：只写数据，如：量：只写数据，如：“300，不写单，不写单位。位。16、出量： 1工程：工程：“引液、引液、“尿、尿、“呕吐

6、呕吐 2量：只写数据，如：量：只写数据，如：“300，不写单，不写单位。位。17、舌质： 淡红、红、红绛、暗红、青紫。18、舌苔： 薄白、薄黄、厚腻、黄腻、黄糙、灰黑、焦黑、无苔等。19、脉象： 数、细数、滑、沉、结代、弦。20、病情察看及护理措施 1首程记录格式：主诉首程记录格式：主诉+以以“诊断诊断+于于“什什么时间入院，现状舌苔、脉象不写么时间入院，现状舌苔、脉象不写+既往史既往史+中医证型中医证型+施护原那么施护原那么+施护措施：施护措施：；等。例；等。例:患者因外伤致左大腿疼痛，功能妨碍患者因外伤致左大腿疼痛，功能妨碍1小时，以左股骨干骨折于小时，以左股骨干骨折于08:40收住院，收

7、住院，左大左大20、病情察看及护理措施 2书写频次：书写频次： 1新入院的病人每班至少记录新入院的病人每班至少记录1次，如有病情次，如有病情变化和护理措施随时记录，表达问题变化和护理措施随时记录，表达问题处置处置评价的延续性察看和记录方式。评价的延续性察看和记录方式。 2备术、术日、术后备术、术日、术后3天的病历均要记录，每天的病历均要记录，每班至少班至少1次。次。 3如患者无病情变化可如患者无病情变化可35天记录一次。如天记录一次。如有病情变化随时记录。不得写有病情变化随时记录。不得写“病情同前。病情同前。21、签字： 1在书写内容的最后一行记录护士名字，在书写内容的最后一行记录护士名字，不要上下封顶。不要上下封顶。 2护士长签字：护士长要及时检查每例病护士长签字：护士长要及时检查每例病人的首程护理记录，并签字。每周检查护人的首程护理记录，并签字。每周检查护理记录理记录1次，并签字，写出详细时间。次，并签字，写出详细时间。22、记录要求：u1与本专科不相关的或不做此项治疗和察看的工程，不做记录。u2记