食道ca护理查房资料讲课稿

1、食道CA护理查房资料病情简介病情简介v主诉：吞咽困难主诉：吞咽困难3月月+v现病史：病员近一月来自觉饮水呛咳伴吞现病史：病员近一月来自觉饮水呛咳伴吞咽困难，于咽困难，于2014年年3月月13日门诊以日门诊以“食道占食道占位位”收治入院。收治入院。v既往史：平素体健，无外伤史，手术史，既往史：平素体健，无外伤史，手术史，无传染病史，无心脏病，糖尿病等疾病，无传染病史，无心脏病，糖尿病等疾病，无高血压病史。无高血压病史。入院评估入院评估 1 1、护理并发症、护理并发症 无无 2 2、心理安全、心理安全 危险因素危险因素 无无 3 3、过敏史、过敏史 无无 4 4、皮肤压疮、皮肤压疮 无无 Brad

2、en Scale Braden Scale评分评分 21 21 分分 压疮高危压疮高危 否否 感知感知 潮湿潮湿活动能力活动能力移动能力移动能力 营养营养摩擦摩擦/ /剪切剪切力力1 1完全受限完全受限2 2非常受限非常受限3 3轻度受限轻度受限4 4没有改变没有改变1 1持久潮湿持久潮湿2 2非常潮湿非常潮湿3 3偶尔潮湿偶尔潮湿4 4很少潮湿很少潮湿1 1卧床不起卧床不起2 2局限于轮椅局限于轮椅3 3偶尔步行偶尔步行4 4经常步行经常步行1 1完全受限完全受限2 2严重受限严重受限3 3轻度受限轻度受限4 4不受限不受限1 1严重不足严重不足2 2摄入不足摄入不足3 3摄入适当摄入适当4

3、 4摄入良好摄入良好1 1已存在已存在2 2有潜在危险有潜在危险3 3无无入院评估入院评估 5 5 跌倒跌倒/ /坠床危险评估；坠床危险评估；MorseMorse评分评分4545分分 跌倒跌倒/ /坠床高坠床高危危 否否跌倒跌倒/ /坠床史坠床史： 无无0 0 有有25;25;超过超过1 1个医学诊断个医学诊断：无：无0 0 有有1515； 辅助行走辅助行走： 无需无需0 0 使用拐杖、助行器使用拐杖、助行器15 15 扶家具行扶家具行走走30; 30; 静脉治疗静脉治疗：无无0 0 有有2020；步态步态：正常、卧床休息不能活动正常、卧床休息不能活动0 0 双下肢乏力双下肢乏力10 10 残

4、残疾或功能障碍疾或功能障碍2020；认知认知：正常，量力而行正常，量力而行0 0 认知障碍认知障碍1515入院后的诊疗措施入院后的诊疗措施v一.辅助检查v1.2014年3月11日胃镜检查：食管距门齿3032cm处见右臂有一不规则隆起，取病检示“食管鳞状细胞CA”v2.活动耐量测试：可正常不间断上下10层楼v3.血液检查未见异常入院后的诊疗措施入院后的诊疗措施v二二. 治疗措施治疗措施v1.二级护理v2.普食v3.津欣、奥德金等静脉治疗v4.博力康尼，普米克令舒雾化吸入Bidv5.0.9%NS400ml+甲硝唑0.5g口服手术手术v 术前检查显示病人无明显手术禁忌症，定于3月17日在全麻下行食道

5、癌切除、胃食管颈部吻合术。给予术前护理：1 交代术前注意事项，准备干净病员服 2 遵医嘱备皮 3 行术前心理指导 4 青霉素皮试（-），头孢唑林钠皮试（-）手术v病员术中失血约500ml，因手术麻醉时间长，术后回ICU。3月19日（术后第三日）11:20由外科ICU转回病房，T36.9，血压：123/67mmhg,脉搏130次/min，SPO292%.压疮评分20分，导管风险评估13分。给予护理措施：1 持续鼻导管吸氧5L/min ；2 行术后健康教育：禁饮食、定时翻身； 3 给予半坐卧位； 4 导管评分13分，悬挂导管高危警示牌，妥善固定各管路，告知家属及病员，交代各管路的重要性，严防拔出；

6、5 备吸痰装置术后主要病情 19日,病员P:108137/min，SPO29296%，BP：93143/67/95mmHg。20日10:05，病员突发心率240次/min，SPO289%R：22次/min ,立即加大氧流量，减慢输液速度，通知医生。10:50遵医嘱给予5%GS50ml+可达龙0.15g静推，11:00P：121次/min，SPO296%，遵医嘱给予可达龙持续泵入。其后病情较平稳，继续给予抗炎止血补液等治疗。术后主要情况v 21日14:50min，病员神清欠合作，导管风险评分增至15min，征得家属同意后予以约束带约束双上肢，再次行导管安全指导。16:30，家属自行取下约束带，劝

7、导病员及家属继续给与约束，遭拒，与家属签署知情书，指导家属加强对病员的监护，同时加强巡视，班班交接。再次压疮评估感知感知潮湿潮湿活动能力活动能力移动能力移动能力 营营 养养摩擦摩擦/ /剪剪切力切力1 1完全受限完全受限2 2非常受限非常受限3 3轻度受限轻度受限4 4没有改变没有改变1 1持久潮湿持久潮湿2 2非常潮湿非常潮湿3 3偶尔潮湿偶尔潮湿4 4很少潮湿很少潮湿1 1卧床不起卧床不起2 2局限于轮椅局限于轮椅3 3偶尔步行偶尔步行4 4经常步行经常步行1 1完全受限完全受限2 2严重受限严重受限3 3轻度受限轻度受限4 4不受限不受限1 1严重不足严重不足2 2摄入不足摄入不足3 3

8、摄入适当摄入适当4 4摄入良好摄入良好1 1已存在已存在2 2有潜在危有潜在危险险3 3无无再次压疮风险评估v压疮风险评估高危：v 1 悬挂警示牌，告知家属，并签署知情书v 2 保持床单位及衣物整洁干燥v 3 加强翻身（翻身过程中加强导管的保护）v 4 维持气垫床的持续减压状态v 5 指导家属定时以按摩的方式促进受压部位血循环护理诊断及措施护理诊断及措施v1 清理呼吸道低效：与伤口疼痛及咳痰无力和不合作有关v措施：a. 持续低流量吸氧v b. 遵医嘱雾化给药v c. 协助病人拍背，指导病人有效咳痰，并在病人咳痰之前加大氧流量v d.保持氧气湿化瓶内有足够的湿化液，以免痰液干燥v e.吸痰护理诊

9、断及措施护理诊断及措施v2 有皮肤完整性受损的危险：（相关因素见评估表）v 措施： v a 向家属及病员行压疮相关知识指导v b 保持床单位及衣物整洁干燥v c 加强翻身（翻身过程中加强导管的保护）v d 维持气垫床的持续减压状态v e 指导家属定时以按摩的方式促进受压部位血循环v 护理诊断及措施护理诊断及措施v3.活动无耐力：与机体能量供应不足有关v措施：va.（指导家属）为病人提供必要的生活帮助vb.指导并协助病人床上及床旁活动：将卫生纸放于病人易取放的位置vc. 指导家属及病员使用床上便器，注意使用便盆时防止损伤皮肤，便后保持皮肤清洁 护理诊断及措施护理诊断及措施v3.知识缺乏：缺乏与疾病及导管相关的安全知识v 措施：a.“床上活动适可而止”，床上活动时不能忽视管道的保护，防止意外拔脱v b.向病员及家属强调禁饮食的重要性v c.告知病人目前疼痛以及口咽部不适感，是因为伤口以及各种管道刺激引起的，会随着病情的好转而改善，缓解病人的焦虑及反抗情绪。护理诊断及措施护理诊断及措施v4 焦虑：与术后各种不适感有关v 措施：v a 保持身体皮肤及衣物的清洁