社区卫生服务双向转诊指南及路径

1、社区卫生服务双向转诊指南与技术路径首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心社区部目 录一、 双向转诊制度二、 双向转诊管理办法三、 社区卫生服务站与医院临床科室双向转诊流程表四、 转诊便民措施五、 高血压双向转诊指南与技术路径（一）高血压患者从社区 专科转诊（二）专科照顾路径（三）专科转回社区标准六、 糖尿病双向转诊指南与技术路径 （一）高血压患者从社区 专科转诊（二）专科照顾路径（三）专科转回社区标准七、 冠心病双向转诊指南与技术路径 （一）冠心病患者从社区 专科转诊（二）专科照顾路径（三）专科转回社区标准八、 脑卒中双向转诊指南与技术路径（一）脑卒中患者从社区 专科转诊（二）专科照顾路

2、径（三）专科转回社区标准九、 双向转诊单十、 转诊记录单双向转诊制度1.各社区卫生服务站与月坛主区卫生服务中心及复兴医院建立双向转诊关系。2.复兴医院组织有关科室专家组成专家顾问组，解决社区卫生服务中心（站）转诊、会诊问题。3.制定并履行专家顾问组与月坛社区卫生服务中心、站的职责、权利、义务。4.坚持以人为中心，以质量为核心，用比较低廉的费用提供比较优质的基本医疗服务。5.月坛社区卫生服务中心（站）对诊疗范围以外和不能确诊的患者应及时转诊。6.月坛社区卫生服务中心（站）转诊前要同复兴医院有关科室进行联系，以确保患者得到及时的治疗。7.转入复兴医院诊疗的患者，待诊断明确、病情稳定后或康复期应及时

3、转回月坛社区卫生服务中心、站继续治疗，做好转回记录，详细记录病情及进一步的治疗方案。一、双向转诊规范开展社区卫生服务机构与上级医疗机构的双向转诊工作，对于深化城镇医药卫生体制改革和建立城镇医疗保险制度起到积极作用。同时有利于理顺月坛社区卫生服务机构与复兴医院之间的关系，充分发挥社区卫生机构合理利用卫生资源，作到小病在社区、大病进医院，康复回社区，努力满足广大人民群众基本的卫生需求。二、双向转诊原则1.月坛社区卫生服务中心的工作重点是从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复。复兴医院专科医生主要从事危重症、疑难病症的诊疗，并结合临床开展教学、科研工作。2.坚持以人为

4、本的宗旨，对病人负责。在提高医疗质量、确保医疗安全的基础上进行双向转诊。3.按照区域卫生规划及城镇职工基本医疗保险定点机构管理规定，结合病人需求，月坛社区卫生服务机构与复兴医院建立双向转诊关系，在此基础上建立本区域内双向转诊网络。4.社区卫生服务机构对以下几种情况应及时转往综合医院就诊：疑难重症病人；因技术、设备条件限制不能诊断、治疗的病人；由上级医疗机构与社区卫生服务机构共同商定的其他转诊病人。三、双向转诊准则1.社区卫生服务机构双向转诊要严格按照双向转诊的原则和指征。2.社区卫生服务机构要把社区卫生服务机构双向转诊工作具体落实，专人负责，要有双向转诊工作记录。3.病人需要转诊时，可以请示站

5、长或专科医生会诊。4.危急病人的转诊，首先就地抢救处理，并立即联系复兴医院120急救站，或有关科室。转诊时医生要填写转诊服务卡，写好转诊病史，并告知病人转诊需要的手续等。5.住院病人急性期过后，转回社区卫生服务机构或建立家庭病床。6.复兴医院向社区卫生服务机构转诊时，也要填写双向转诊服务卡，写明住院治疗情况及出院后的治疗建议。四、实施办法：1.社区卫生服务站站长负责双向转诊工作，转诊时要有登记、写明转诊科室、时间，转回要有诊断及治疗过程。2.急诊危重患者做好院前抢救及记录，有专人负责转运，转运中病情交代清楚，并电话通知有关科室做好抢救准备。3.执行公费医疗及医疗保险的有关规定。4.对经医院诊断

6、治疗后转回社区站的病人，站内医生要及时与医院诊治科室联系沟通，保证病人在社区内系统有效的治疗。5.社区医生要经常与复兴医院、门诊、住院各科室专家保持密切联系，共同切磋社区内病人诊断及治疗方案，保证双向转诊通畅。双向转诊管理办法一、由社区卫生服务站向专科转诊1.病人的病情符合转诊标准，社区（全科）医生应立即做出转诊的决定：填写转诊单一式两份，其中一份给专科医生、一份留在病人的健康档案里；并在转诊单上注明转诊的条件和目的。向病人及其陪伴者解释转诊原因和转诊各项环节注意事项。2.对于急诊患者，如脑卒中、急性心肌梗死的病人，立即电话联系CCU及神经内科相关专家（科室）和急救车，减少中间环节，确保在最短

7、的时间内使病人得到救治。转诊过程中应有医务人员陪护，并做好必要的院前处理，如吸氧、开放静脉通道、监测生命体征、ECG等。3.如病人及家属同意转诊，应签署知情同意书或在病历上签字。4.转到门诊的病人，则由病人自己持转诊单到门诊找指定的接诊医生看病，全科医生应在病人转回10天内追访到病人。如把病人转到医院的病房，全科医生应在病人转出3-4天，追访病人。5.在试行期间，病人的转诊去向首选复兴医院，如病人坚持要求转到外院就医，转诊医生应配合，并记录原因，3-5天内追访病人。6.病人的病情不符合转诊标准，病人本人或其家属要求转诊，应酌情考虑病人的意愿进行转诊，并记录原因，3-5天内追访病人。7.如病人的

8、病情符合转诊标准，但病人本人或其家属不同意转诊安排，应对其解释病情。签署一份知情不同意书。8.对于同意转诊，但最后没有实现转诊的病人要进行登记和记录原因。二、由专科向社区卫生服务站转诊A.由专科门诊转向社区1.门诊医生在完成一个阶段的照顾时，应及时填写转诊单，嘱咐病人返回社区继续治疗，并与所转社区站或全科医生联系。2.社区医生向专科医生咨询有关情况时，专科医生有责任给予回答。B.由专科病房转向社区1.病人经治疗符合出院标准，应及时做出院准备。出院准备包括：对病人进行整体健康情况评估、病人家属对病人疾病了解的程度、家庭支持情况、病人对预后的知晓情况、制定院外康复计划、填写转诊单等。2.病人出院前

9、，专科医生可视病人的具体情况，制定病人的康复计划。3.患者转出时，及时与社区站联系，告知全科医生病人出院的时间，以便全科医生对病人随访。同时告诉病人将转诊单交还社区全科医生。4.专科医生要完整填写对病人在转回之后的医疗照顾建议。5.社区医生向专科医生咨询病人的住院和管理治疗等有关情况时，专科医生有责任给予答复。6.病人的病情符合出院条件，但病人本人或家属不同意出院安排时，应考虑病人要求，记录未及时出院的原因。三、社区站接诊转回病人1.全科医生接到病人转回信息后，应与病人或其家属联系，收回专科医生填写的转诊单，并及时存入病人的健康档案。2.全科医生和病人取得联系后，对病人进行评估，总结病人在社区

10、外接受照顾的情况，记录健康档案。3.病人回到社区后，全科医生应结合专科医生的治疗建议，按社区照顾路径对病人进行照顾。四、专科医生接诊社区转来的病人1.凡是接诊社区转上来的病人，要收回并填写转诊单。2.按专科的临床路径管理病人。3.在病人管理的过程中，如与临床路径有差异，要记录和分析差异原因。社区双向转诊的指征：1.向上级医疗机构转诊： 重大工伤、严重交通事故。 有手术指征的危重病人。 急重症及疑难复杂病例。 法定甲乙类传染病病人。 因技术、设备条件限制不能诊断、治疗的病人。 由上级医疗机构与社区卫生服务机构共同商定的其他转诊病人。 2.向社区卫生服务机构转诊： 老年护理病人。 急性期治疗后病情

11、稳定，具有出院指征， 需继续康复治疗的病人。 需要长期治疗的慢性病人。 一般常见病、多发病人。 由上级医疗机构与社区卫生服务机构共同商定的其他转诊病人3.社区双向转诊准则1）社区卫生服务机构双向转诊要严格按照双向转诊的原则和指征。2）社区卫生服务机构要把社区卫生服务机构双向转诊工作具体落实，专人负责。3）住院病人需要转诊时，可以请专科医生会诊。复兴医院社区卫生站与医院各科双向转诊流程表社区卫生服务站急诊 危重病人 疑难病人 缺乏诊疗设备复兴医院临床科室、月坛社区卫生服务中心门诊会诊 辅助检查 住院病人 术后康复 社区卫生服务站急诊患者转诊流程图书写病历转诊单登记表社区站转诊患者通知复兴医院12

12、08806XXXX有关科室I C U：88062211CC U：8806220988062210急诊：8806201688062016通知各站填转回单或出院单转回双向转诊便民措施一、站长、科主任负责与院部科室联系，开通转诊路径，并协助联系医院车队（88062120）急救车或复兴医院120急救站。二、负责通知病人家属，告之转诊医院及病情。三、必要时陪同患者转诊。四、在等待转诊的过程中，要给病人以人性化服务及健康教育。高血压双向转诊指南与技术路径（一）高血压患者从社区 专科转诊转诊指征1初次确诊的高血压病人2治疗失败或出现难以解决的治疗问题3需要进行专科的治疗评估心血管专科门诊需要紧急治疗：1恶性

13、或急性期高血压2高血压危象3高血压脑病4并发紧急并发症，如一过性缺血发作、心梗、肾衰、视网膜出血怀疑是继发性高血压：1患有低钾血症或血钠值生高（如Conn综合征）2发生血尿或蛋白尿3血肌酐浓度升高4患者年龄较小（年龄<30岁）特殊问题：1妊高症2白大衣高血压3特异的波动性高血压4顽固高血压心血管专科病房社区卫生服务站高血压患者转诊标准（社区 专科转诊）转诊方向及转诊标准心血管门诊l 部分初诊的高血压病人（尚未完全确诊）l 治疗失败或出现难以解决的治疗问题l 需要进行治疗评估（定期专科复查）心血管病房高血压危象l 恶性或急进期高血压l 高血压脑病l 并发紧急并发症，如TIA、心梗、肾衰、视

14、网膜出血等怀疑继发性l 患有低钾血症或血钠值升高（如Conan综合征）l 发生血尿或尿蛋白l 血肌酐浓度增高l 患者年龄较小（年龄30岁）特殊问题l 妊高症l 白大衣高血压其它转诊指征：（1）顽固高血压患者（2）调整治疗三次血压不能达标者社区转诊病人亚急症急症非急症立即吸氧并建立静脉通道，静脉给予降压药，在1个小时内将血压降至160/90mmHg或在原血压水平上降低20-25%（注意调整降压速度）向家属交待病情。静脉或口服给予降压药，可在数小时内将降至160/90mmHg，或在原血压水平上降低20-25%填写转诊单，并注明医生姓名及联系电话尽快电话预约专科医生病人独自或在家人陪护下，自带转诊单

15、填写转诊单，并注明医生姓名及联系电话同时电话联系院部救护车和接诊的专科医生在医务人员的陪护下，自带转诊单专科门诊或病房（二）高血压患者专科照顾路径预计住院天数：10天天数查体教育治疗第1天问诊：病史 主诉血压、颈动脉搏动、颈部、腹部杂音、上下肢动脉搏动、腹部肿块、肾部触诊、腹主动脉搏动、其它向家属或陪护者交待病情及护理的注意事项1.急症如高血压危象的患者，应当静脉给予降压药；2.次急症患者可静脉也可口服给予降压药3.非急症患者给予口服降压药治疗，降压药的选择可根据靶器官受累的情况及具体部位而定， 第2天血压化验-生化、肝功、肾功、血脂、24小时尿VMA、儿茶酚氨ECG、片、超声心动图、眼底检查

16、、地塞米松抑制试验高血压的相关知识观察降压疗效第3天1.继续监测血压2.分析检查结果，将病人进行血压分期和危险因素3.分组评价靶器官受累情况高血压的相关知识根据血压分期和危险因素分组的结果，调整降压药的选择方案第4-6天继续监测血压高血压的相关知识观察降压疗效第7天继续监测血压复查异常指标动态血压检查高血压的相关知识观察降压疗效第8-10天继续监测血压高血压的相关知识根据检查结果，评价降压疗效符合转入标准者，转回社区继续治疗计算费用检查费：_元诊疗费：_元药费：_元合计：_元 健康教育效果_（三）、高血压患者转回标准（专科社区）1.首次就诊者 诊断明确，且血压达正常标准（即血压<140/

17、90 mmHg）。2.无靶器官受累者 血压达正常标准（即血压<130/80 mmHg）。3.靶器官受累者 血压达理想标准（即血压为120130/7080 mmHg）。4.有并发症者 稳定控制，且血压达理想标准（即血压为120130/7080 mmHg）。5.继发性高血压，血压达正常标准（即血压<140/90 mmHg）。6.其它 转诊指征：糖尿病双向转诊指南与技术路径（一）糖尿病患者从社区 专科转诊确诊为糖耐量异常妊娠糖尿病病情不稳定突然不明愿因失重或增重肥胖（BMI）25）需要对患者进行药物治疗评估慢性并发症，如间断性跛行、足部皮肤异常等内分泌专科门诊转诊指征首次诊断糖尿病急性并

18、发症、如酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖症等。足部发生缺血（立即转诊）足部溃疡或水肿内分泌专科病房怀疑或发现任何形式的视网膜病变首次眼部检查发现每一只眼的矫正视力小于6/6随后的眼部检查发现视力下降视网膜不能清晰成像眼科医生足部皮肤损伤在正常时段内不能愈合神经性关节炎关节运动受限下肢肌肉萎缩步态异常、不稳或近期发生变化外科医生因糖尿病产生严重的心理压力依从性较差严重焦虑严重抑郁心理医生社区卫生服务站2型糖尿病患者转诊标准（社区 专科转诊）诊方向及转诊标准内分泌门诊l 确诊为糖耐量异常l 妊娠期糖尿病l 病情不稳定、调整三次血糖仍未达标l 突然不明原因的失重或增重l 肥胖（BMI25）l 需要对患

19、者进行药物治疗评估l 慢性并发症，如间断性跛行、足部皮肤异常等内分泌病房l 首次诊断为糖尿病l 急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖症l 足部发生缺血（立即转诊）l 休息后足部出现疼痛症状l 足部溃疡或水肿眼科门诊l 怀疑或发现任何形式的视网膜病变l 首次眼部检查发现每一只眼的矫正视力小于6/6l 随后的眼部检查发现视力下降l 视网膜不能清晰成像外科门诊l 足部皮肤损伤在正常时段内不能愈合l 神经性关节炎或关节运动受限l 下肢肌肉萎缩l 步态异常、不稳或近期发生变化其它：转诊指征：（1） 空腹血糖300mg。（2） 需改用RI者。（二）糖尿病患者专科照顾路径单纯2型糖尿病或糖耐量减低患

20、者专科照顾路径预计住院天数：<15天天数查体饮食运动教育治疗第1天问诊：病史 主诉体检、血糖、尿常规根据身高体重计算出每日进食的总热量制定食谱根据年龄以及合并症等因素制定出可行的运动运动量运动时间糖尿病的相关知识1.超重以上的2型糖尿病患者首选双胍类或糖苷酶抑制剂2.消瘦患者首选磺脲类和/或胰岛素3.体重正常者首选磺脲类和/或双胍类第2天肝功、肾功、生化、血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）UAER、 C-P、 INS、 ECG延用第1天的饮食方案延用第1天的运动方案糖尿病的相关知识延用第1天的治疗方案第3天血糖尿糖其它延用第2天的饮食方案延用第2天的运动方案糖尿病的相关知识根据检查结果，调

21、整用药第4-15天血糖尿糖异常的化验指标请相关科室会诊延用第3天的饮食方案延用第3天的运动方案糖尿病的相关知识根据实际情况调整用药病情稳定后将病人转回社区计算费用检查费：_元诊疗费：_元药费：_元合计：_元 健康教育评价_（知晓改进 %）2型糖尿病的低血糖症患者专科照顾路径预计住院天数：< 6天天数查体饮食运动教育治疗第1天问诊：病史主诉体检：血糖（1次/2小时）尿糖（1次/2小时）血生化（1次/2小时）血气（1次/2小时）尿常规根据身高体重计算出每日进食的总热量（适当提高碳水化合物的总热量）制定食谱卧床向家属或陪护者交待病情及护理的注意事项1.轻者进食糖水或糖果2.重者静脉注射50%葡

22、萄糖液50-100ml3.昏迷者除静脉注射外，还需静脉点滴5-10%的葡萄糖液直至苏醒第26天肝功、肾功、生化、血糖糖化血红蛋白ECG、甲状腺功能相关科室会诊养成少食多餐的饮食习惯血糖恢复后，视年龄、体力等安排适当的活动糖尿病的相关知识1. 寻找诱因并采取相应的解决措施2. 病情稳定后根据转出指征将病人转回社区计算费用检查费：_元诊疗费：_元药费：_元合计：_元 健康教育评价_（知晓 %）2型糖尿病酮症酸中毒患者专科照顾路径预计住院天数：< 14天天数查体饮食运动教育治疗第1天问诊：病史、主诉体检：血糖（1次/2小时）尿糖（1次/2小时）血生化（1次/2小时）血气分析（1次/2小时）酮体

23、（1次/2小时）尿常规、ECG根据身高体重计算出每日进食的总热量（适当提高碳水化合物的总热量）制定食谱（昏迷者可鼻饲）卧床向家属或陪护者交待病情及护理的注意事项1.补液，纠正水电解质和酸硷失衡2.小剂量胰岛素持续静脉滴注，纠酮的同时监测生命体征3.寻找并去除诱因第2天肝功、肾功、生化、血糖糖化血红蛋白ECG、X光片、B超、肌电图、甲状腺功能相关科室会诊延用第1天的饮食方案延用第1天的运动方案延用第1天的教育方案1.继续纠酮2.酮体消失，可皮下注射胰岛素治疗第3-7天根据病情复查相关的辅助检查养成少食多餐的饮食习惯视年龄、体重安排适当的活动糖尿病的相关知识继续延用上述治疗方案第8-14天监测血糖

24、、尿糖养成少食多餐的饮食习惯视年龄、体重安排适当的活动糖尿病的相关知识1. 根据病情采用胰岛素或口服降糖药2. 病情稳定后可将人转回社区计算费用检查费：_元诊疗费：_元药费：_元合计：_元 健康教育评价_（知晓 %）（三）2型糖尿病患者转回标准（专科社区）1.首次就诊者 诊断明确，病情稳定无并发症者 症状消失，血糖稳定（空腹血糖小于150/dl 且餐后血糖小于180/dl）。2.慢性并发症者 症状缓解，血糖、血压平稳。3.酮症酸中毒者 酮体转阴，诱因去除。4.低血糖症者 血糖稳定，诱因去除。5.高渗性昏迷者 血糖控制良好，症状稳定。6.其它 转诊指征：有冠心病阳性家族史，且有多种危险因素病人症

25、状不典型，予进一步确诊疑似或确诊不稳定型心绞痛包括：自发型心绞痛初发、恶化劳累型心绞痛混合型心绞痛冠心病双向转诊指南与技术路径疑似或确诊为急性心梗（包括Q波、非Q波急性心梗）相应的处理非心原性心源性疼痛有无效治疗及随访指南初始心电图即显示既往有心梗心脏病专科填写转诊单听到杂音，可疑主动脉狭窄需做运动试验检查初次有重大共存疾病,如糖尿病需介入、冠脉造影或手术治疗门诊CCU每半年一次的专科随访治疗无效或效果不明显病人个体管理，特别是具有较多危险因素者病人不服从全科医生的治疗病人要求转诊冠心病转诊标准（社区 专科转诊）一、疑似冠心病或出院后的定期随访1.疑似或确诊为急性心梗（包括Q波、非Q波急性心梗

26、）2.疑似或确诊为不稳定型心绞痛（包括：自发型心绞痛、初发、恶化劳累型心绞痛、混合型心绞痛）。3.病人症状不典型，需进一步确诊。4.有冠心病阳性家族史，且有多种危险因素。5.心梗或不稳定型心绞痛病人出院后的定期随访。二、已确诊为冠心病1初始心电图即显示既往有心梗2听到杂音，可疑主动脉狭窄3需作运动试验检查4初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病5每半年一次的专科随访6治疗无效或效果不佳 7进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者8病人不服从全科医生的治疗 9病人要求尽早转诊三、其他（请具体指出）：冠心病专科诊疗路径流程联系社区医生，开转诊单，转回社区治疗继续治疗至符合转诊标准记录分析差

27、异原因不符合转诊标准符合转诊标准制定出院计划按照专科路径治疗心内科病房CCU高危患者低危患者医生进一步确诊病房责任护士接诊接诊由社区转来的疑似或确诊为急性心梗/心绞痛病人（二）不稳定性心绞痛专科照顾路径预计住院天数：< 14天天数查体教育治疗治疗结果第1天TNT 心肌酶 血Rt凝血象 ECG UCG 心电监护冠脉造影 胸片其他：1.与病人/家属谈初步的治疗计划2.消除病人/家属的紧张情绪低分子肝素，皮下注射阿司匹林100mg/日硝酸酯类药物，静点-R阻断剂他汀类药物，口服共存疾病控制计划其他：1.明确诊断2.症状消失/减轻3.ECG恢复正常第2天TNT 心肌酶 凝血象ECG UCG 心电

28、监护其他：1.向病人及家属解释2.评价病人/家属知识知晓情况3.疼痛控制第三天：停止静脉点滴硝酸酯类药物继续前一天治疗方案共存病症控制计划特殊情况： 处理：1.症状消失/减轻2.TNT转阴第3天TNT 心肌酶 凝血象ECG UCG 心电监护其他：1.向病人及家属解释2.评价病人/家属知识知晓情况3.疼痛控制第三天：停止静脉点滴硝酸酯类药物继续前一天治疗方案共存病症控制计划特殊情况： 处理：1.症状消失/减轻2.TNT转阴第4-6天TNT 凝血象 UCG其他：病人个体教育改变危险因素饮食指导活动停止皮下注射低分子肝素硝酸类药物口服治疗同前特殊情况及处理：1.症状消失2.TNT转阴3.病情维持稳定

29、第7天血RtECG饮食指导活动药物作用与副作用治疗同前特殊情况及处理：第8-10天加强教育运动治疗同前特殊情况处理：计算费用检查费：_元诊疗费：_元药费：_元合计：_元 健康教育评价_（知晓 %，行为改变 %）（二）急性心肌梗塞专科照顾路径预计住院天数：<14天天数查体教育治疗治疗结果第1天生命体征评价TNT 心肌酶血Rt 凝血象ECG 心电监护胸片其他：病的治疗计划疼痛的控制家庭支持消除紧张情绪吸氧急诊PTCA或溶栓治疗阿司匹林100mg/日低分子肝素，皮下注射ACEI类药物硝酸酯类药静脉点滴-R阻断剂：他汀类药物口服介入治疗明确诊断初步治疗疼痛减轻第2天生命体征评价TNT 心肌酶血R

30、t 凝血象ECG心电监护其他：与病人家属谈治疗计划与病人/家人谈疼痛的控制评价病人/家属对知识的知晓程度治疗同前共存疾病治疗计划特殊情况及处理:疼痛减轻/消失其他：第3天生命体征评价TNT 心肌酶血Rt 凝血象ECG 心电监护其他：锻炼计划改变危险因素饮食指导硝酸酯类药物静点硝酸酯类药物口服共存疾病治疗计划其余治疗同前特殊情况基础：疼痛减轻/消失其他：第4-6天生命体征TNT 心肌酶血Rt 凝血象ECG 心电监护其他：危险因素教育疼痛症状控制饮食活动硝酸酯类药物静点硝酸酯类药物口服其余治疗同前特殊情况及处理:第7天生命体征评价TNT 心肌酶血Rt 凝血象ECG 心电监护胸片其他：危险因素教育疼

31、痛症状控制饮食活动治疗同前特殊情况：第8-10天观测生命体征锻炼计划改变危险因素饮食指导停用低分子肝素维持前面治疗特殊情况：计算费用检查费：_元诊疗费：_元药费：_元合计：_元 健康教育评价_（知晓 %，行为改变 %）（三）冠心病转回标准（专科社区）（1）急性心肌梗死1.酶学指标正常，无并发症者，7-14天。2.酶学指标，TNT(-)，有并发症，并发症得到控制，10-14天。3.酶学指标，TNT(-)，介入治疗后7-10天。（2）不稳定型心绞痛1.TNT(-)，治疗有效，症状消失。2.TNT(+)，治疗有效，症状消失3-5天后。（3）稳定型心绞痛1.明确诊断，治疗有效，症状消失。（4）其它原因

32、（四）（出院后）冠心病人的社区康复1.心肌梗死或不稳定型心绞痛病人出院后的定期随访。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访2.心功能的康复全科医师进行心功能评价（根据NY分级1、2、3、4级结合UCG、ECG）指导其逐渐增加活动量。3.心理的康复心理障碍者，请心理医师或专科医师会诊。4.纠正不良行为冠心病人危险因素评估后，区分可改变的危险因素（如吸烟）和不可改变的危险因素（如年龄），对可改变的危险因素制定相应个体化的干预方案，通过健康教育等方式纠正不良行为。1.心肌梗死病人出院后社区管理路径时 间管 理 内 容第 1周第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做E

33、CG、行为干预、病人教育等）。第23周第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。第 4周第4周专科复查，社区医师可电话随访（服用抵克立得/波立维应随访血常规出凝血结果）。第512周每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应随访血常规出凝血结果）。第36个月每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立维查血常规出凝血），并根据结果调整治疗方案。其他说明 6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管理路径（见

34、下面），如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。脑卒中双向转诊指南与技术路径（一）脑卒中患者从社区 专科转诊指定到当地的康复医院向患者提供有关信息，如：康复医院的电话等。否是病情是否恶化？病情恶化是否不要求住院治疗（社区路径）要求住院治疗（专科路径）有效的二级预防措施社区卫生服务站家庭如果停止康复治疗，考虑局部复原的需要（标准4）转出医院（标准3）二级预防诊断1、 按社区医院的方案定期进行CT扫描2、 如果确定有静动脉彩超检查3、 评价是否需要抗血小板凝集、抗凝血、控制高血压、控制血糖及降血脂治疗迅速转到急诊是否开始二级预防？（见标准2）进行诊断或二级预防住院病人的治疗及康复包

35、括：1、 多方面的评估2、 根据患者具体情况制定长期与短期目标3、 护理人员与家属的工作4、 向患者提供有关信息转到社区服务中心1、 病情稳定但需要维持治疗2、 吞咽困难但在社区医院可以解决3、 可能发生后遗症4、 植物状态转到专科医院或急诊1、 病情不稳定并在恶化2、 疑似有脑出血3、 疑似脑卒中4、 需要明确诊断5、 患者进行溶栓治疗6、 没有适当的吞咽护理方案7、 并发症：如严重高血压等决定是否住院（标准1）主要取决于患者对护理的要求，也考虑诊断、吞咽困难、存在进行性的神经系统缺陷等。疑似脑卒中或短暂性脑缺血6个月后进行康复结果与生存质量评估（标准5）脑卒中患者转诊标准（社区 专科转诊）

36、一、第一次因脑卒中就诊的患者1、疑似脑出血2、疑似脑卒中（TIA）3、病情不稳定并存在恶化可能4、需要明确诊断5、患者需进行溶栓治疗6、适当的吞咽护理方案7、存在严重的合并症，如严重高血压等8、患者及其家属主动要求住院二、在社区进行随访中的患者1、病情恶化2、存在严重的合并症，如严重高血压等3、原治疗方案效果不佳制定新的治疗方案4、患者及其家属主动要求住院三、其他：脑卒中专科溶栓治疗方案一览表诊疗指南：时间框架030分钟3090分钟开始治疗90120分钟继续治疗120180分钟结束治疗1.呼叫88062120，如果5分钟内没有应答，呼叫120；2.头颅CT检查（5mm/层）3.实验室检查：常规

37、血象、血脂、凝血三项等，哺乳期妇女应检查人体绒（毛）膜促性腺激素水平。临床排除标准：1.年龄<18岁或>85岁2.神经系统症状进展迅速3.NIH脑卒中规模>304.6周内发生过P/S脑卒中5.脑卒中发作时有癫痫性腺激素水平。6.尽管CT表现阴性，但临床表现提示可能为蛛网膜上腔出血者7.颅内出血/脑肿瘤/蛛网膜下腔出血8.怀疑败血症栓塞9.最近可能患过心包炎10.怀疑腔隙性脑卒中11.近一个月内有过手术12.近一个月内受过外伤、内伤或原因不明的伤13.最近3个月内头部受过外伤14.患有直肠疾病15.近30天内有过出备16.具有出血倾向或遗传性出血17.血小板计数<100，

38、000/ul或INR>118.在30天前有怀孕、分娩、哺乳者19.对造影剂高度敏感的人20.患有其它严重、进行性疾病21.血管造影为禁忌症22.一旦采用纤维蛋白溶解酶，将引起副作用的情况23.血压没有控制好就诊时间到达急救中心的时间：_使用肝素的时间：_溶栓治疗开始时间：_再次进行溶栓治疗时间：_溶栓治疗时间：_完成抢救或转出时间：_诊治方案/病人教育解释急救程序并进溶栓治疗，使患者可以适应周围环境与工作人员通过使用镇静剂或其它有效方式减少患者恐惧感通过使用镇静剂或其它有效方式减少患者恐惧感总结治疗情况、向患者及其家属说明疾病的初步治疗结果，并进行充分处理。检查/程序/咨询头部CT扫描阴

39、性、采用脑卒中量表进行评价。血管造影下进行溶栓治疗并采用量表进行评价。溶栓治疗并采用量表进行评价。血管造影、完成治疗时按脑卒中量表评价神经系统。护理/治疗建立监护系统进行持续监测：氧分压、脉搏、血压、3导联心电图、神经系统评价、下尿病、记录PT/PTT/CR、如果没有咽反射可以口服硝酸甘。由注册护士进行持续监测管理：脉搏、血压、3导联心电图等；开始溶栓治疗，并对神经系统进行评价。由注册护士进行持续的监测管理：脉搏、血压、3导联心电图等；继续溶栓治疗并完成对对神经系统的评价。注册护士检测：脉搏、血压、3导联心电图等；画出2小时PTT、将患者转移到CT室或指定的床位、向患者解释护理与预防措施、继续

40、进行溶栓治疗。预防痉挛、情绪激动、出血痉挛、情绪激动、出血痉挛、情绪激动、出血痉挛、情绪激动、出血药物治疗抗高血压并使用镇静剂、吸氧保持氧分压>92%普通肝素静脉滴注、使用尿激酶（UK）进行溶栓治疗，继续吸氧保持氧分压>92%遵照医嘱结果评价神经系统症状比较稳定，没有进行性恶化时，可以转诊到神经科监护病房或手术室或进行溶栓治疗；神经系统症状比较稳定，没有进行性恶化。神经系统症状比较稳定，没有进行性恶化。避免外伤、完成溶栓治疗、完成头颅CT检查，及患者与家属满意度姓名_ 临床编号_就诊日期_年_月_日 就诊时间_：_纳入标准：1、经过临床评价诊断为脑卒中者。2、除了共济失调与感觉较弱

41、外还存在其它持续性神经损伤者。3、经CT检查排除脑出血者。排除标准：1、错过3小时治疗时间窗者。2、根据病史或临床观察发现神经系统损伤进展迅速者。3、经CT检查为脑出血或由于脑梗死引起出血倾向者。4、口服抗凝血剂或凝血时间>15秒者。5、48小时前接受过肝素治疗，且PTT延长者。6、患者血小板计数<100，00个/mm3。7、SBP>185mmHg或DBP>110mmHg的患者，或者需要在溶栓治疗前降血压者。8、患者在发病前3个月有过脑卒中先兆或严惩的头颅外伤。9、在发病前14天之内有过大手术者。10、有过先兆性ICH者。11、在14天之内有过消化道或泌尿道出血史者。1

42、2、脑卒中发作时有癫痫性发作者。13、有蛛网膜下腔出血症状者。14、7天之内在没有积压部分出现动脉破损者。溶栓治疗方案的利弊，是否给予讨论与证明。申请重病看护病房床位。治疗：体重：_Kg溶栓药物：_实际使用剂量：_溶栓药物给药方法，请详细记录：跟踪接下来24小时不采用抗凝血治疗接下来24小时不采用抗血小板凝集药血压要维持在SBP<185mmHg，DBP<110mmHg住院第一天指示：1大约每8小时对治疗过程进行总结；2恰当完整的干预措施3在不能应用的措施上画线；4在还没有完成的处置上画圈；5对护理计划（护理措施）、评价结果进行说明（必要时可以加治疗计划中）预期5天医生：_接诊日期：

43、转出日期：手术/程序手术日期：Co morbid情况： ASHD/ASO CHF A-fib/烦躁 IDDM 高血压/PIH 脑卒中/TIA/VBI 颈动脉狭窄 哮喘/COPD 近期头痛/颈外伤 精神状态改变 PVD 血栓（性）静脉炎 肾脏疾病 脱水签名：治疗期间出现的并发症： _ _ _ _ _诊断：可疑脑卒中：脑栓塞/脑出血危险因素： 肥胖 ETOH 高脂高胆固醇 避孕药 家庭史 吸烟 其它日期问题罗列转出标准完成日期是否转出是否1交替进行组织内灌注2抗凝血引起的出血倾向3激动倾向4知识缺乏1CT检查结果：没有急性变化2血液动力学稳定3LOC基线4活动性基线5在心血管中心没有出血6心血管症

44、状阴性对任何没有遇到的转出标准做出解释：住院第二天时间框架地点第一天日期：_第二天日期：_日期：_患者满意度为了使您在医院治疗，我们可以做什么？为了使您就医治疗，我们可以做什么？治疗计划病人转到RNF、确认需要单纯治疗还是综合治疗确认需要单纯治疗还是综合治疗，指定患者的第一位护理人员_注意对物理治疗进行评价。病人教育告诉患者及其家人有关保持腿伸直状态的重要性，向患者及其家人提供有关诊断及治疗的信息。保证腿伸直预防出血保证腿伸直预防出血检测/程序/咨询服用药物4小时后进行凝血功能检测（PTT、APTT、INR）常规血象、心电图、血凝三项、谷草转氨酶、头颅CT、并进行语言治疗、物理疗法、社会工作等

45、各项咨询支持疗法治疗及护理措施1神经系统检查，半小时一次，连续4次；以后1小时1次，连续24次；2BP>170/90 or <110/70时，调节血压；3平躺6小时；4判定血管出血位置；5静注肝素；6禁用硫酸鱼精蛋白；7禁用血管扩张器；8灌注后24小时禁用口服抗凝血药；9吸氧，保证氧分压>92%；10预防癫痫发作；11使用细胞保护药12执行神经系统监护1每2小时进行一次神经系统检查2BP>170/90 or 110/70时，调节血压；3判定血管出血位置；4预防情绪激动；5膳食：_6预防出血7预防性的皮肤护理1每4小时进行一次神经系统检查；2BP>170/90 or 110/70时，调节血压；3判定血管出血位置；4预防情绪激动5膳食：_6注意信息传达功能的损害，提供其它治疗；7灌注24小时后进行抗凝血治疗，并记录PTT/INR；8预防出血9记录溶栓治疗的日期以安排实验室检查；10预防性皮肤护理11进行抗凝血或抗血小板凝集治疗结果评价标准1患者及其家属的满意度2最佳颅内组织灌注3没有出血症状与标志4没有情绪激动1患者及其家属的满意度2最佳颅内组织灌注3没有出血症状与标志4没有情绪激动5开始口服抗凝血/抗血小板凝集治疗6没有进行性残疾7没有损伤8充分的营养 住院第