《美国导管相关尿路感染预防指南2009》读书笔记

1、美国导管相关尿路感染预防指南2009读书笔记尿路感染是最常见的医院感染类型，占美国重症医疗机构报道医院感染的30%以上。美国上报的导管相关尿路感染（ Catheter-associated Urinary Tract Infection, CAUTI ）感染率差异很大， 20XX 年重症医疗机构上报的国家 NHSN 数据显示，每千插管日 CAUTI 平均感染率在 3.17.5之间，感染率最高的为烧伤重症监护病房（ intensive care unit, ICU），其次是内科病房和神经外科 ICU 。CAUTI可增加住院患者病死率、 住院费用和住院时间。 另外，菌尿症还可导致非必须的抗菌药物的

2、使用， 从而引起尿液引流系统多重耐药细菌的定植， 成为菌株传播的传染源。尽管相比于其他医院感染来说， CAUTI 的发病率和病死率较低， 但是泌尿道插管的高使用率可引起大量的感染负担， 并可引起感染并发症及死亡。 根据 2002 美国大范围医院感染发病率和病死率调查结果， 我们可发现尿路感染病例数最多(>560,000)，而因尿路感染死亡的病例数大于 13000例（病死率为 2.3%）。而不到5%的菌尿病例出现了菌血症， CAUTI 是继发医院菌血症的最主要的原因，大约17%的菌血症具有尿路感染源， 相关病死率约为 10%。有研究显示大约 17%69% 的 CAUTI 可通过推荐的控制措

3、施被预防， 这意味着每年 380，000感染和与 CAUTI 相关的 9000死亡病例可被预防。这就需要有一个科学的、可操作性强的指南来指导各医疗机构进行 CAUTI 的预防，保障患者安全和提高医疗质量。 美国导管相关尿路感染预防指南 2009是在 1981年美国 CDC制定的 “导管相关尿路感染 （CAUTI ）预防指南 ”的基础上进行了修订和扩展。 随着预防 CAUTI 的新研究和技术的进步， 把患者安置在非重症监护病房和患者需要长期留置尿管的需求的增加以及人们越来越重视主动预防、需要有明确的目标和标准操作规程等方面的发展使得对 1981年版的修订成为必要。本修订版指南介绍了预防 CAUT

4、I 的各种措施，适用于任何医疗机构内需要留置尿管的患者，包括短期和长期（如 >30天）置管；另外还评估了尿液引流的替代方法，如间歇性置管、 外部置管和耻骨上置管。 本指南还包括如何实施预防控制措施的建议和如何进行监测以及制定指南的方法。另外，通过文献综述， 对有待明确预防效果的措施，本指南还描述了需要进一步研究的项目。一、评估 CAUTI 预防措施相关证据的方法为了评估 CAUTI 预防措施的相关证据，该指南用了3个关键问题及相关亚问题进行评估：谁应该进行泌尿道插管？A.什么时候需要留置尿管？B.发生 CAUTI 的危险因素有哪些？C.哪些是因插管而导致死亡的高危人群？对于需要留置尿管的

5、患者，如何进行操作可有效预防CAUTI 的发生？尤其是以下操作有何利弊：A.不同的插管方法？B.不同的导管或收集系统？C.不同的导管管理技术？D.不同的系统干预（如质量改进项目）？如何更好地预防与尿管阻塞相关的尿路感染的发生？这几个问题包括了插管指征、 插管方法、导管维护等方面内容。 并且在整个指南中，推荐的建议、 优先推荐的建议及证据综述等章节均按照这几个问题的顺序进行解答，条理非常清楚，便于读者阅读和理解。二、预防 CAUTI 的推荐建议指南中推荐建议是按照以下方式进行总结的： 1）哪些患者应该接受内置尿管（或者使用内置尿管替代方法的人群）的建议； 2）尿管插管方法的建议； 3）尿管维护建

6、议； 4）为保证导管正确放置、护理以及拔除的质量改进项目； 5）管理组织要求； 6）监测策略。1、合理使用导尿管指南中指出只有在有适当的指征时才进行泌尿道插管，并且尽量缩短插管时间，尤其是容易发生 CAUTI 或因泌尿道插管死亡的高危患者，如妇女，老人和免疫功能受损的患者。 对于手术患者， 不应常规使用， 需掌握使用指征如患者有急性尿潴留或者膀胱出口梗阻、 对危重患者尿量的精确测量的需要、接受泌尿系统手术或其他泌尿生殖道毗邻结构手术的患者、临终关怀需要提高患者生活质量等，对有留置尿管的手术患者，应在手术后尽快拔除，除非有继续使用的必要，最好在 24小时内拔除。这些均是强烈建议， 医疗机构最好严

7、格执行的。 而我国目前在掌握插管指征方面有所欠缺， 有时甚至因排尿不方便的原因而进行插管， 并且插管时间过长，特别容易引发 CAUTI 的发生。另外，指南中还推荐了内置导尿管的替代方法， 如外置导尿、 间歇性导尿和耻骨上置管等方法， 但这些均为弱的建议， 因患者条件的不同可供选择的方法有限，如对配合治疗的无尿潴留或膀胱出口梗阻的男性患者， 可考虑使用外置导尿管法；对长期使用内置导尿管的脊髓损伤患者， 考虑使用间歇性导尿等， 而且支持的证据不太充分， 选择这些方法的利弊交替出现， 有些需要进一步研究以确定其效果。2、泌尿道插管的技术规范关于置管技术方面， 指南强烈建议在泌尿道插管以及任何与导管装

8、置及插管部位有关的操作前后应立刻进行手卫生； 确保只有掌握正确进行无菌导管插入和维护的技术并接受过培训的人员 （例如，医院的工作人员， 家庭成员或患者本身）负责这项工作；在重症医疗机构，使用无菌技术和无菌设备进行导尿管插管操作；在非重症医疗机构中， 对于需要长期间歇性导尿的患者， 清洁的间歇性导尿技术相对于无菌技术来说更易接受和操作； 除非有特殊临床指征， 最好使用孔径最小的导管，维持通畅引流， 最大降低膀胱颈及尿道损伤等。 另外指南还建议对间歇性导尿患者考虑使用便携式超声设备评估尿量， 减少不必要的插管时间， 但这个方法是否肯定有效， 还有待考证， 不过如果使用超声膀胱扫瞄器， 确保使用者掌

9、握设备使用说明并接受过培训， 而且不同患者间使用应进行正确的清洁与消毒。 。3、正确的尿管维护技术指南中不断强调密闭的引流系统和通常引流的重要性， 如果无菌技术无法保证、导管连接断开或者有渗漏发生， 使用无菌技术和无菌设备替换原来的导管及尿液收集系统。在日常护理过程中，要保持导管及收集管通畅，防止扭曲；保持尿液收集袋一直低于膀胱水平， 不要将收集袋放在地板上； 定期清空尿液收集袋，每个患者使用单独的、 清洁的收集容器， 避免飞溅，防止非无菌收集容器与引流接口接触。这些要求强调无菌观念及避免交叉污染。日常诊疗护理中，尿管和引流系统的更换频率是医务人员非常关注的问题，尤其是对于需长期置管的患者。

10、指南不建议在常规固定的时间间隔更换导管及引流袋。当发生感染、阻塞或当封闭的系统受到损害时， 应及时更换导管和引流袋。因目前没有足够的证据支持多长时间更换更合适， 很多研究显示常规固定间隔更换并不能达到预防 CAUTI 的效果，还可能增加感染的风险。另一个大家关注的问题， 便是预防应用抗菌药物的问题， 目前并无研究显示预防用药的效果， 另外还存在导致细菌耐药的风险， 因此指南强烈建议不要常规使用全身抗菌药物来预防需要短期或长期插管的患者 CAUTI 的发生，除非存在临床适应症（如在手术后拔除导尿管后出现菌尿症） 。另外，指南还指出除非预计会发生阻塞（例如前列腺或膀胱手术后出血导致），不建议进行膀

11、胱冲洗；不建议常规使用抗菌药物进行膀胱冲洗；不建议常规使用消毒剂或抗菌药物灌注尿液引流袋； 没有必要在拔除内置导尿管之前使用夹钳夹住导尿管，因这些措施各项研究无法确认其效果。对于如何选择导管材料，指南建议如果实施防止 CAUTI 的综合措施后， CAUTI 感染率并没有下降， 可考虑使用抗菌药物或消毒剂涂层的导管； 针对需要间歇导尿的患者， 亲水导管可能是最好的标准导管； 对于需要长期留置导管并且经常发生阻塞的患者， 为了防止生垢阻塞， 相比于其他材料， 硅胶可能是较好的选择。4、质量改进项目指南中指出已被证明有效的项目包括： 一种警示或提示系统， 以评估所有插管的患者是否需要继续导尿。 由护

12、士决定拔除不必要导管的指南和操作规范。有关适当的导管应用、 手卫生及插管护理的教育培训与实施反馈。 围手术期导管管理的指南和法则。这提示各医疗机构可开展这些项目以更好的预防 CAUTI 的发生。5、管理结构在医院感染预防与控制方面，管理是至关重要的， 好的管理结构及方法直接决定了防控措施实施的力度和效果，因此指南中特别要求医疗机构提供并实施以证据为基础的指南，指导导管使用、插管和导管维护；考虑使用监督的手段，考察本机构制定的留置尿管指征的执行情况；确保定期对医务人员和对插管进行护理的人员进行有关尿管置入、维护及拔除的技术和操作在职培训，提供有关CAUTI 和其他导尿管相关并发症以及内置导管替代

13、方法的培训；在可行的情况下，考虑对操作人员进行考核反馈，统计操作人员按照操作规范正确安置导尿管的比例以及有关导尿管护理和维护等方面的内容；确保无菌插管所必需物品的供应；可考虑建立一个系统来记录如下患者档案：导管插入适应症， 导管插入日期和时间，导管插管操作人员，导管拔除的日期和时间；如果执行CAUTI 监测，确保监测人员接受过充分培训并具备技术资源来支持尿导管的使用和结果监测。6、监测指南指出医疗机构可根据使用导尿管的频率和发生CAUTI 的潜在风险，确定监测的人群和单位，这样可节约人力并取得最大的成本效益及效果。当开展CAUTI 监测后，对具体部门的护士和相关医务人员反馈CAUTI 感染率非

14、常重要，让其随时了解本部门的感染动态，更好发挥他们的主动性。在我国存在对无症状菌尿（ ASB ）的插管患者进行常规筛查的现象，但指南中介绍这样做并不能达到预防有症状泌尿系感染（ SUTI）的效果。 ASB和SUTI之间并无直接联系，因此常规筛查是没有必要的。进行监测便需要有标准方法， 否则监测数据之间便没有可比性， 因此指南也提供了标准的监测方法及需计算的指标，供各医疗机构采用。三、优先实施的建议在这一部分，对所有医疗机构留置尿管患者来说都是非常基本的建议， 都建立了实施模型， 以指导医疗机构更好地实施。 这些优先实施的建议是通过专家根据建议的强度以及这些措施对预防 CAUTI 的可能影响大小

15、进行分析选择出来的。在推荐建议中所提及的管理功能和结构对正确执行优先实施的建议是必需的， 因此也是保证防控项目取得成功的关键。1、合理使用泌尿道插管的优先建议只有合适指征时才进行泌尿道插管， 并且留置时间要合理，做到及时拔除。在管理尿失禁患者和疗养院人员时避免常规使用导尿管。对有留置导尿管适应症的手术患者， 应在手术后尽快移除导尿管， 除非有继续使用的必要，最好在24小时内移除。2、无菌泌尿道插管技术的优先建议确保只有掌握正确进行无菌导管插入和维护的技术并接受过培训的人员（例如，医院的工作人员，家庭成员或患者本身）负责这项工作。在重症医疗机构，使用无菌技术和无菌设备进行导尿管插管操作。3、泌尿

16、道插管合理维护的优先建议无菌泌尿道插管后，保持密闭的引流系统。保持通畅引流。四、需进一步研究的建议在这一部分中，针对目前存有争议的防控措施，提出了进一步研究的建议，包括需进行的研究类型和需进一步研究的项目。1、研究类型包括：1)基础的分析性研究（如系统综述、meta分析、干预研究和观察性研究 队列、病例对照、分析性横向研究）。2)评价临床相关结局（如SUTI、继发于 CAUTI 的血流感染）。3)应用多变量分析调整混杂因素。4)根据患者发生 CAUTI 危险程度进行分层分析。5)保证合理的检验效度以分析出差别。2、需进一步研究的项目包括导管材料 （抗菌药物和消毒剂涂层的导管效果）、合理使用泌尿

17、道插管（尿失禁患者定期（晚上）使用外置导管的风险与益处）、消毒（在留置导管前用消毒剂还是灭菌剂清洗外阴更好） 内置导管和引流袋的替代方法（对长期使用尿管的患者采取耻骨上导尿的风险和益处） 、针对长期使用尿管并经常发生阻塞的患者， 预防尿垢阻塞的最佳方法等。 这些措施均没有充分的理由下结论说明其肯定有效，需要选择科学的研究方法进一步证实。五、指南制定的过程本指南在文中还详细介绍了制定过程，如图 1所示，详细说明了如何确定关键问题、如何选择文献、如何进行文献研究、如何提取研究成果、如何对研究结果进行分级（ GRADE 分级）、如何起草和定稿等，制定过程非常严谨，完全以循证医学为基础， 这样读者会对

18、指南中的建议会更加信服， 这是我在阅读其他指南中没有看到的。搜索指南确定关键问题通过研究分析相关的指南来确定关键问题文献搜索确定搜索数据库、确定搜索策略、保存文献以及解决重复问题浏览文献摘要和全文确定哪些研究为以下情况：1）与一个或多个关键问题相关，2）基本的分析研究、系统综述或META 分析， 3）英文文章数据提取和整合将数据输入证据表格，并对研究质量进行评价起草指南明确证据的强度，进行总结和起草指南确定指南终稿确定指南终稿并进行颁布图1 指南的制定过程在这一部分中，我第一次了解了GRADE 分级的原则，分级的因素包括证据质量、连续性、直接性、精确度和发表偏倚、 效果强度、剂量反应曲线等。 GRADE级别定义：1、高质量进一步的研究结果，极不可能会改变我们现在对效果估计的信心。2、中质量进一步的研究结果，有可能对现在效果估计的信心有重大的影响