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文档简介

福建省瓶装燃气供应许可申请表企 业 名 称：公章）年月日填 表 日 期：福建省建设厅 制填表须知一、本表适用于福建省瓶装燃气供应许可证申请及核定、换证 和延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表第一、第二部分由企业填写。企业应如实逐项填写， 不得有空项。四、本 表数字均使用阿拉伯数字；除 万元、 保留一位小数外， 其余均为整数。所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空 处 用 “无”表示 。五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 （ 210 ×297mm ）型 纸。企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的福建省瓶装燃气供应许可申请表 及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实 有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此 次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门 依据有关法律法规给予的处罚。（签名）（公章）年 月 日基本情况申报单位企业法 定代表人联系电话瓶装燃气 经营许可证编号供应站点名称供应 站地 址营业执照编号供应站供气规模（立 方 米）建立时间燃气种类供应站负责人联系电话供应站主要设施设备安全管理制度情况操作人员名单序号姓名文化程度岗位身份证号码培训证号备注在 地 燃 气 行 政 主 管 部 门 审 批 意 见

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