第五章出血性与血栓性疾病实验诊断

1、第五章 出血性与血栓性疾病实验诊断第一节 概述? 对血栓与止血得认识? 出血与血栓性疾病得分类? 出血与血栓性疾病得诊断一、1、 Platelet adhesion reaction: platelet glycoprotein b- 经 vWF介导黏附于暴露得血管内皮。Platelet aggregation reaction: glycoproteinb/ a fibrinogen得介导发生聚集。以上为第一相聚集 , 呈可逆反应2、血小板发生释放反应 release reaction:ADP, ATP,5- HT,AP(antiplasmin), PF4, - thromboglobuli

2、n ( -血小板球蛋白 )等, 加速血小板聚集反应 , 形成不可逆得第二相聚集反应。二、抗凝血途径 :anticoagulant pathway细胞抗凝作用 Cellural anticoagulation :体内单核 - 吞噬细胞系统, 肝细胞体液抗凝作用 Humoral anticoagulation :(1) 丝氨酸蛋白酶抑制物 :抗凝血酶 (AT- )肝素辅酶 (HC-)(2) 蛋白 C/蛋白 S抗凝体系:活化得蛋白 C在 PS协同作用下 ,灭活 F a、Fa, 激活纤溶系统。(3) 组织因子途径抑制物 : 由内皮细胞与肝脏合成 , 具有抑 F a、 F a 得作用。( 4) 其她凝血

3、蛋白 : 如 2- 巨球蛋白 , 1- 抗胰蛋白酶等作用较 弱。三、1 、出血性疾病得分类? 血管壁异常 : 先天性 ; 获得性? 血小板异常 : 数量异常 ; 功能异常? 凝血因子异常 : 先天性 ; 获得性? 循环抗凝物质增多 : 多为获得性? 纤溶活性亢进? 复合性因素 : 如 DIC、恶性肿瘤、创伤、手术、器官移植等2、血栓病得分类遗传性/先天性: 抗凝血酶、蛋白 S、蛋白 C与组织因子途径 抑制物缺陷等 获得性/继发性:动、静脉血栓 ;新瓣膜血栓等四、出血性疾病得诊断? 临床出血特征 : 一期止血缺陷 , 二期止血缺陷 , 纤溶活性亢进? 实验诊断 : 筛选试验 : 一期止血缺陷 (

4、 采用 BT 与血小板计数 ); 二期止血缺陷 (采用 APTT与 PT) 纤溶活性亢进确诊试验 :按临床需要 ,选择不同得实验 , 优化组合 血栓性疾病得诊断? 临床表现 : 疼痛、肿胀、脏器损害等? 影像诊断 : 确定血栓栓塞部位第二节 血栓与止血实验检测一、一期止血相关检查( 一) 筛查 :Bleeding time(BT):1、延长: reference interval: 4、8-9、0 min, >9 min is prolong1、血小板明显减少2、血小板功能异常3、严重缺乏某种凝血因子 , 如 vWF4、血管异常5、药物影响2、evaluate of BT :sensit

5、ivity and specificity are bad,clinical significanceis limit 、( 二 ) 血管壁损伤得检测血管性血友病因子抗原测定1 、血管性血友病因子 (vWF ) 就是由内皮细胞与巨核细胞合成与释放 得大分子糖蛋白2、vWF、纤维素连接蛋白 (Fn) 可与血小板糖蛋白 GPb/ a 结合,诱 导血小板聚集。3、vWF 还就是保护因子活性与稳定因子 mRNA得物质 , 可促进因 子得合成与分泌。4、vWF测定临床意义 :减低: 见于血管性血友病。? 1 型:vWF量得部分缺失? 2型:vWF量可减低或正常 ( 主要就是质得异常 )? 3 型:vWF

6、量得完全缺失增高: 见于血栓病 , 如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、 DM、妊娠高 血压、肾小球疾病、大手术后等。(三) 血小板功能得检测血小板膜糖蛋白检测?GPb- : 巨大血小板综合征?GPb/a : 血小板无力症?P-选择素 : 血小板颗粒缺乏 采用流式细胞术1、血小板功能得检测血小板聚集试验 platelet aggregation,PagT(1) method Turbidimetric method Impendance measurement2、血小板聚集试验 (PAgT)临床意义 :增高: 反映血小板聚集功能增强。见于血栓前状态与血栓性疾病。减低: 反映血小板聚集功能减弱。见于

7、血小板无力症、肝硬化、骨髓增生性 疾病、 ITP、急性白血病、服用抗血小板药物、低 (无)纤维蛋白原血症。二、二期止血相关检查( 一 )Activated partial thromboplastin time(APTT)临床意义 : 就是内源性凝血系统得筛选试验1 、延长见于 : 、明显减少 , 如血友病甲、血友病乙与因子缺乏症 ;严重得纤维蛋白原、凝血酶原、因子、缺乏 （ 均属共同途径 所需凝血因子 ）;严重得肝病 （ 不能满足正常机体所需凝血因子得供给 ）; 监测普通肝素治疗或血液循环中就是否有抗凝物质 （ 如狼疮抗凝 物质） 存在;2 、 缩短见于 : 血液高凝状态如血栓性疾病等。（二

8、） 血浆凝血酶原时间测定 （PT） 报告方式 :PT（ 秒）;PTR;INR 。 PT:11-13 秒, 超过正常 3 秒以上为异常 凝血酶原比值 （PTR）: 即被检血浆凝血酶原时间 （秒） 与正常血浆 得凝血酶原 （秒）得比值, 参考值为 1、0±0、 05;ISI: 国际敏感度指数 ,ISI 值越小（2、0, 则组织凝血活酶得 敏感性越高 ,一般采用兔脑粉 （因子广泛存在于各组织中 , 以脑、肺、胎 盘中含量最高。INR: 国际标准化比值 ,INR=PTRISI , 参考值 1、0±0、 1。Reference intervals临床意义 :? PT延长: 见于 先天

9、性凝血因子、及纤维蛋白原缺乏。 后天性凝血因子缺乏 ,主要见于维生素 K 缺乏、严重得肝脏 疾病、纤溶亢进、 DIC、口服抗凝剂、血循环中有抗凝物质存在 ;? PT缩短:见于血液高凝状态与血栓性疾病 , 如 DIC高凝期、心 肌梗死、脑血栓形成等。（三） Fibrinogen, Fg? reference interval:2-4g/L? increaseprethrombotic state, thrombotic diseaseselderly peoplethe third trimester of pregnancystree reaction in physiological con

10、dition? decreasePrimary hyperfibrinolysisSecondary hyperfibrinolysis-DIC serious hepatitis,cirrhosis 二、 抗凝血相关检查1、血浆凝血酶时间 (thrombin time, TT) ? 参考值 : 超过正常对照 3s 有意义。? 临床意义 :? 延长见于 : 低(无)Fg 血症(<0 、7-1 、0 g/L);DIC; 血中有 Heparin( 治 疗)或类 Heparin 样物质 (SLE)。? 治疗监测 : 溶栓治疗就是维持在 1、5-2、5 倍。2、病理性抗凝物质检测 TT延长得甲苯

11、胺蓝纠正试验 toluidine blue correction在 TT 延长得受检血浆中加入少量甲苯胺蓝 :? 若恢复正常或明显缩短 , 表示血浆中有类肝素物质存在或肝素增多。 ? 若不缩短 , 表示血浆中存在其她抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原。 血中类肝素样物质增多 , 见于:? 严重肝病 ? DIC? 过敏性休克? 肝叶切除与肝移植后等。3、肝素定量检测 heparin(1) 临床意义a) 肝素治疗监测 b) 肝素样抗凝物检测 : 如肿瘤细胞分泌肝素样抗凝物质 由某些疾病造成肝功能损伤时导致肝素在肝脏得降 解作用下降(2) 评价:APTT、TT 及甲苯胺蓝纠正实验可以监测肝素得存在或监测

12、治疗 肝素得用量 , 但均为间接实验。但含量发色底物法直接检测血浆中肝素或肝素样抗凝物质 则更具有临床意义。4、血栓形成得常用检测 PC与 PS活性测定 PC与 PS 减低往往伴随着血栓得形成、 口服抗凝剂使用与肝功能障碍。 方法: 发色底物法或凝固法 PC减低: 见于先天性或获得性 PC缺陷(如肝病、 vitK 缺乏等) PS减低: 见于先天性或获得性 PS缺陷(如肝病、 vitK 缺乏等)三、纤溶活性相关检查D-dimer:? 继发性纤溶为阳性或增高 ? 原发性纤溶早期为阴性或不升高 ? 排除性诊断 DVT与 PE ? 溶栓治疗得监测指标之一 第三节 常见出血性疾病得实验诊断 一、出血性疾

13、病筛选试验得临床应用（ 一 ） 一期止血缺陷筛查试验得应用1. BT与 PLT都正常2. BT延长 ,PLT 减少3. BT延长 ,PLT 增多4. BT延长 ,PLT 正常（ 二） 二期止血缺陷筛查试验得应用1. APTT与 PT都正常2. APTT延长,PT 正常3. APTT正常,PT 延长4. APTT与 PT都延长 （ 三） 纤溶活性亢进性出血筛选试验得应用1. FDP与 D-D都正常2. FDP阳性 ,D-D 阴性3. FDP阴性,D-D 阳性,此时 FDP可能就是假阴性4. FDP与 D-D都阳性 二、出血性疾病（一）血小板疾病1. 免疫性血小板减少症 （ITP）2. 血小板功能

14、异常（二）遗传性凝血因子缺陷症1. 血管性血友病2. 血友病:A型与 B型就是性连锁隐性遗传（三）获得性凝血因子缺乏 血管性血友病 vWD病因: 构成因子复合物中得 vWF因子基因得合成与表达缺陷导致 vWF质或 （ 与 ） 量得异常所引起得出血性疾病。临床表现: 皮肤、粘膜出血 , 很少有关节腔与肌肉群等深部组织得出血倾向。 实验室检查 :筛选:血小板计数 （正常） 、BT延长、 APTT延长; 确证:F :C、 vWF:Ag、vWF:Rcof及 vWF多聚体等。血友病 hemophilia病因: 性连锁隐性遗传 ; 基因缺陷导致激活凝血酶原酶得功能发生障碍所引得 出血性疾病。临床特征 :

15、出血常发生在负重得大关节腔内与负重得肌肉群内。 实验诊断:筛选:APTT延长、 PT正常 确证: 凝血因子活性检测 临床分型 :重型: :Ag,:Ag 活性1%中型: : Ag,:Ag 活性在 1%5%之间轻型: :Ag,:Ag 活性在5%40%之间 获得性凝血因子缺乏1. 肝脏疾病2. 维生素 K依赖因子缺乏症 （, , , ）3. 肝素样抗凝物质增多4. 抗凝血药物与溶栓药物得使用? 口服抗凝剂 :INR 2 3? 溶栓治疗 :Fg 在 1、 21、5g/L;TT 就是正常对照值 1、52、5倍;FDP在 300400mg/L为宜。? 应用肝素 :APTT维持在正常对照值 1、52、5 倍

16、。? 抗血小板药 :第四节 常见血栓性疾病得实验诊断一、遗传性易栓症 thrombophilia 包括易引起血栓栓塞得抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶因子缺陷以及 代谢障碍等一类疾病。1 、抗凝血酶缺陷症 : 常染色体显性遗传2 、蛋白 C 缺陷症 : 基因突变3 、蛋白 S 缺陷症 : 基因突变二、获得性血栓性疾病1、深静脉血栓形成与肺栓塞(1)deep vein thrombosis,DVT:(2)pulmonary infarction,PI(3) pulmonary embolism,PE2、弥散性血管内凝血获得性血栓性疾病 DIC Disseminated introvescular coagulation 由多种致病因素 ,导致全身微血管内微血栓得形成 , 消耗了大量得血小板与 凝血因子,并引起继发性纤溶亢进 ,造成临床血栓 -出血综合征。本章小结:掌握 : 凝血途径、抗凝血途径、纤溶途径 APTT、PT、D-D检测