老年公寓入住长者健康状况评价表-养老院入住老年人健康状况评价表-健康评价表--格实用

1、养老院入住长者健康状况评估表一、长者基本信息性别：民族：年龄：出生日期：姓名：身份证号：婚姻状况：现有婚配 丧偶未婚 离异医保类别：文化程度：联系人：关系：联系电话：籍贯：户口地址：现居住地址：退休前职业：爱好：在家生活方式：独居与老伴同居 与子女同住二、长者身体机能身高：厘米公斤 体重：体温：呼吸：次/ 分脉搏：次/ 分血压：/毫米汞柱营养状况： 良好中等不良其它：睡眠情况：自然入眠药物入眠（药物名称：）排便情况：正常异常饮食情况：种类：普食半流食流食禁食鼻饲其它食欲：好一般差管路情况：中心静脉尿管胃管引流管人工通气其它目前治疗情况无有入院方式：步行轮椅搀扶背入 平车既往史：体健高血压脑出血

2、脑梗塞糖尿病冠心病脑血管后遗症慢性支气管炎慢性消化道疾病传染疾病精神类疾病其它：过敏史：否认不详食物（食物名称：） 药物（药名：）家属提供的重要辅助检查资料有： 无三、长者的基本情况行走：自行步态不稳使用拐仗使用轮椅不能行走用助行器使用假肢，用餐：自理洗澡： 自理完全帮助部分帮助部分帮助部分帮助完全帮助完全帮助穿脱衣：自理完全帮助上下床：自理部分帮助完全帮助自理部分帮助如厕：丧失功能中度障碍严重障碍思维能力：正常轻度障碍丧失功能中度障碍严重障碍语言表达能力：正常轻度障碍严重障碍轻度障碍中度障碍上下肢活动：正常排泄失禁完全帮助排泄：自理部分帮助四、长者检查项目：、内科心血管系统心脏视有心前区隆起

3、：无诊1部位：弥散心尖搏动：正常未见增强心脏触触不清抬举感心尖搏动：正常增强诊无有（部分和时期） 震有心包摩擦感：无颤：心脏叩诊异常心界：正常心脏听诊有异常病理性杂音：无异常心律：正常心音：正常存在心包摩擦音：未闻及、呼吸系统胸廓外2异常正常形胸部视诊异常肋间隙：正常呼吸运动：正常异常胸部触诊胸膜摩擦感：无有语颤：正常异常胸部叩诊正常异常（异常音性质和部位）胸部听诊异常（异常音性质和部位）正常3、消化系统腹部视诊异常外形 :正常有腹壁静脉曲张：无腹部触诊异常正常腹部包块无 有（部位、大小、边界、质地和移动度）腹部叩诊腹部听诊:腹部压痛无有（部位）：有 伴腹壁紧张：无无有反跳痛：肝脏未触及可触及

4、压痛：无有胆阳性莫菲式征： 阴性有压痛：无可触及未触及囊脾脏未触及可触及肾脏未触及可触及压痛：无有叩击痛：无有移动性浊音：无有肠鸣音：正常亢进减弱 消失4、神经系统一般症状 无 有（） 其他： 手颤眩晕严重失眠耳鸣 肢体麻木意识状态 清醒嗜睡意识模糊昏睡昏迷语言能力：正常失语记忆力：正常 减退理解力：正常减退定向力：正常 减退计算力：正常 减退肌肉肌力级 级 级 级 正常 异常： 0部位：级肌张力正常 异常：增高 降低部位：肌萎缩中度 重度）有（轻度无部位：5、运动系统运动功能不自主运动无 有（震颤 抽动部位：舞蹈样运动）共济运动正常 异常：指鼻试验阳性轮替试验阳性步态正常 异常 : 偏瘫蹒跚

5、剪刀 醉酒 慌张感觉功能浅感觉正常 异常 :消退 消失 异样感觉部位：神经反射 :病理反射阴性阳性 名称：6、普通外科皮肤水肿部位烫伤部位伤口正常异常（异常情况：压疮部位面积度数浅淋巴结颈部淋巴结 :未触及异常腋窝淋巴结：未触及异常乳腺 :正常 异常双下肢水肿：无有下肢静脉正常异常：曲张血栓肿胀7、泌尿外科：增生异常 正常前列腺8、骨科正常异活动度自如受限脊柱常：四肢关节正常异活动度压痛自如受限：部分完全无常有9、五官科视力裸视：右左矫正：右左正常异常：下降(轻度中度重度 ) 丧失右左听力鼻咽部正常 异常充血溃疡淋巴组织增生：右左囊肿 新生物腺样体残留扁桃体正常 异常：充血化脓角化栓右左期肿大：期期咽喉部正常 异常： 充血肥厚炎症 新生物右左 角化症10、 口腔牙体：正常异常：龋齿残根残冠 楔状缺损牙缺失补牙活动义齿金属冠烤瓷固定义齿牙周：正常异常：牙结石牙龈炎牙周炎牙松动口腔黏膜：正常异常颌面部：正常异常：面瘫三叉神经痛面肌痉挛右 左五、综合评估结论目前所患疾病可