2022新生儿早发型B族链球菌感染预防指南要点解读(全文)

1、2022 新生儿早发型 B 族链球菌感染预防指南要点解读(全文)B 族链球菌( Group B Streptococcal ， GBS )又称无乳链球菌，是一种 兼性革兰阳性菌。 GBS 是一些女性肠道和阴道微生物群的生理成分。 胃肠 道是 GBS 的储存器官和泌尿生殖道携带的来源。阴道和直肠GBS 定植可能是间歇性、暂时性或持续性的。孕妇的阴道或直肠定植率为 10%30%。 大约 50% 的 GBS 定植孕妇把细菌传播给新生儿。垂直传播通常发生在分 娩期间或胎膜破裂后。在没有产前抗生素预防的情况下， 1%2%的新生 儿会出现早发型 GBS 感染( group B streptococcal

2、early-onset disease, GBS-EOD )。 GBS 是新生儿感染的主要原因。 新生儿 GBS-EOD 的主要危 险因素是母体生殖泌尿道和胃肠道的 GBS 定植，在分娩期间或胎膜破裂 后发生垂直传播。 GBS 在一定条件下可以从黏膜生物群落的无症状共生菌 转变为致病细菌。 GBS 可引起孕妇尿路感染、羊膜腔感染或子宫内膜炎， 甚至导致早产和死产。解读美国妇产科医师学会(America n College of Obstetricia nsandGynecologists, ACOG) “新生儿早发型 B 组链球菌感染预防指南”是对美 国疾病预防控制中心( Centers fo

3、r Disease Control and Prevention，CDC)2010 年“预防围产期 B 组链球菌病指南”产科部分的更新和替换1-2 。美国CDC在1996年首次发布了 “预防围产期B组链球菌病指南”，该指南于 2002 年和 2010 年更新发布 2-4 。筛查孕妇携带 GBS 的方案 包括对全部孕妇筛查（简称筛查预防）和选择有危险因素孕妇产时抗生素 预防（intrapartum antibiotic prophylaxis,IAP）（简称危险因素预防）。美国的相关研究中，产时孕妇阴道 - 直肠 GBS 阳性是新生儿 GBS-EOD 最 重要的危险因素，基于筛查预防对 GBS-

4、EOD 的预防效果优于根据危险因 素预防者，对GBS阳性孕妇IAP是新生儿GBS七0D预防的重要策略5。 美国实施筛查预防使 GBS-EOD 发病率降低超过了 80% 6。目前全球 95 个国家中， 35 个国家或地区没有 IAP 政策， 60 个有 IAP 政策的国家 或地区中， 35 个国家或地区开展筛查预防， 25 个国家或地区选择危险因 素预防；对 34 个发达国家或地区进行调查， 22 个（ 65% ）发达国家或地 区开展筛查预防。预防策略的选择主要依据所在国家和地区孕妇 GBS 携 带率、新生儿感染率、筛查和产时抗生素预防的花费-效益确定 7-11 。一、产前筛查（一）筛查时间无论

5、采取阴道分娩或剖宫产分娩，在妊娠3637+6周对孕妇进行GBS常规筛查。有妊娠期 GBS 菌尿或既往有新生儿 GBS 感染病史孕妇直接进 行产时抗生素预防，无需进行 GBS 筛查。解读2010年美国CDC “预防围产期B组链球菌病指南”建议在妊娠3537+6 周进行产前 GBS筛查。新指南建议在妊娠 3637+6周筛查。对筛查时 间的更改是新指南的重要亮点。如果在分娩前 5 周内进行筛查，能准确预 测孕妇产时 GBS 定植状态。当筛查距离分娩间隔时间大于 5 周时，筛查 结果对预测孕妇产时 GBS 定植状态准确性降低。这种改变的理由主要基 于两个因素：（1）对于 GBS 筛查结果未知的 37

6、周前分娩孕妇，按早产 处理原则建议使用抗生素预防。 （ 2）新推荐的筛选时间为有效培养结果提 供的 5 周窗口期，包含了孕周至少为 41 周的分娩。在美国， 1.9% 的孕妇 在妊娠 35 35+6 周分娩，6.7%的孕妇在妊娠 41 周或以后分娩。如果孕 妇未在 5 周筛查窗口期内分娩，原 GBS 筛查为阴性者，应重复进行 GBS 筛查 12 。（二）取材方法从阴道和直肠同时采集标本培养，取材过程中不需要使用阴道窥器。解读同时从阴道下段和直肠采集标本培养比单独子宫颈取样或不采集直肠培 养的阴道取样， GBS 培养检出率更高。 最常见的样本采集错误是没有同时 进行阴道和直肠同时采样 1。 Ph

7、ilipson 等 13 研究取材部位对培养 结果的影响，94例孕妇共培养出29例GBS,单纯阴道取样培养的敏感性 为 58.6%（17/29 例），单纯直肠为 89.7% （26/29 例），联合联样培养的 敏感性为100% （29/29例）。Jamie等14 研究取材部位对培养结果 的影响， 200 例孕妇中阴道、会阴和直肠依次阳性者分别为 55 、 48 和 50 例，阴道和会阴任一阳性者 68 例，阴道和直肠任一阳性者 67 例，阴道、 会阴和直肠任一部位阳性者 71 例，提示结合两处取样培养结果明显提高 检测阳性率。 有关应用自采样标本进行 GBS 筛查还在研究之中 15-16 。（

8、三）检测方法细菌培养是孕妇产前 GBS 筛查的标准方法，还可通过培养后应用直接乳 胶凝集法检测或核酸扩增试验检测。解读应用核酸扩增试验（ nucleic acid amplification technique， NAAT ）检测GBS与培养法检测GBS的准确率相似，还具有其他优点。测试方案包 括在进行 NAAT 分析前进行 18 24 h 培养。其缺点是不能分离病原体， 无法对青霉素过敏孕妇进行抗生素敏感试验。 Church 等17研究培养 法和核酸扩增试验检测 GBS 的敏感性和特异性，两种培养法和核酸扩增 试验检测 GBS 的敏感性分别为 93.5% （58/62 例）、 98.4% （

9、61/62 例） 和 98.4% （ 61/62 例），特异性分别为 100% （ 233/233例）、 99.6%（ 232/233 例）和 99.6% （ 232/233 例）。进行产前筛查时，需要标注孕 妇是否青霉素过敏。对 GBS 阳性又对青霉素过敏的孕妇，需要进行抗生 素敏感性检测 1,18 二、产时抗生素预防(一)适应证产时抗生素预防使用的适应证： ( 1 )本次妊娠期间任何时候发现 GBS 菌 尿；(2)既往分娩过患有 GBS EOD 的新生儿；(3)妊娠 3637+6 周阴 道 - 直肠培养阳性。如果在分娩期仍未知GBS 的筛查结果，则对有GBS-EOD 危险因素的妇女进行产时

10、抗生素预防性给药。高危孕妇包括分 娩时有早产风险、早产胎膜破裂( preterm prelabor rupture of the membranes , PPROM )或足月胎膜破裂18 h，或产时发热(温度 38 C)。如果可疑羊膜腔感染，使用广谱抗生素治疗，以便覆盖可疑多种 微生物感染以及 GBS 感染。解读产时抗生素预防性使用的适应证几个版本相关指南一直延用 1-4 。没有 产时抗生素预防政策者 GBS-EOD 发生率为 1.1%，有产时抗生素预防政 策者 GBS-EOD 发生率为 0.3% ，减少 80%19。如果妊娠期间检测到 任何菌落计数的 GBS 菌尿，那么孕妇在分娩期具有很高的

11、 GBS 定植风险。 Perez-More no 等20 报道，妊娠期间检测到任何菌落计数的GBS菌尿预测分娩期 GBS 定植的敏感性为 59.3% (16/27) 。如果孕妇在既往妊娠 中有 GBS 定植史， 则 GBS 定植复发率为 50.2% (如果前一次妊娠中 GBS为阴性，贝V GBS定植率为14.1% )，新生儿发生GBS七OD的风险可能会 增加。所以可根据孕妇的 GBS 携带史，提供产时抗生素预防 21-22 。（二）分娩期仍无 GBS 检测结果对足月孕妇分娩期仍无 GBS 检测结果，符合以下情况需要进行产时抗生素预防：（1 ）产妇存在任何1项感染危险因素：体温38.0 

12、6;C；破膜时间 >18 h ; （2）快速检测GBS阳性；（3）孕期GBS阳性史。对至分娩期仍 未进行 GBS 检测的足月孕妇，可应用 NAAT 进行产时阴道 -直肠 GBS 检 测。对分娩期 NAAT 检测 GBS 阳性孕妇进行产时抗生素预防。 NAAT 检 测 GBS 阴性孕妇如果没有感染危险因素，无需进行产时抗生素预防。如 果存在感染危险因素 , 即使 NAAT 检测 GBS 阴性,也需要应用产时抗生素 预防。解读至分娩期仍无 GBS 检测结果的足月孕妇，相关指南一直按有无危险因素 决定是否应用产时抗生素预防 1-4 。快速检测 GBS 结果和有无既往妊 娠中已知 GBS 定植史

13、，均可作为分娩期仍无 GBS 检测结果孕妇处理的依 据 21 。快速检测方法包括 NAAT 和乳胶凝集试验 1 。 Ghaddar 等 22-23 研究乳胶凝集检测 GBS 的效果，发现可检测出不同浓度的 GBS， 检测敏感性达到 100% （ 86/86 例）。三）抗生素选择1 .首选抗生素静脉滴注青霉素是产时预防妊娠期GBS阴道直肠携带的首选抗生素，替代方法是静脉滴注氨苄西林。产时抗生素预防方案见表1。喪1产时杭牛巌阖肪捨荐的杭牛素&力案押卅集睁酉嗽G,旬！k割删 ft I .杠样羸出*河紅如斗小讯2知-顺 为II,闿也亂乍肯与就+E剂】曲詩怵润:匕聒岸I |成歼&小#1?

14、”矗际調出+“俎订觇丙电機H轨忒毗辑耳低去报呻.骨H 2肪轿#迂汗"斤M *小时* "沖粒蒂注.曲¥件映辻幅匾苗们粕対兑伸耳嵌堆！0H 4耐900r.醫幕涌£ i'l.¥分吉过级减睑冷t"；K、<3克从附刊血加播艸川山取电一斗12 >n .酔叢点上一山十井軌青霉素是平均抗生素预防的首选抗生素，推荐剂量的青霉素和氨苄西林剂 量能保证胎儿血液和羊水中达到有效抗生素浓度，即高于GBS的最小抑菌 浓度，同时对母亲毒性风险最低。在7691名婴儿的一项队列研究中，应用抗生素预防时间在分娩前 4h以上者效果最佳。产时抗生素应用时

15、间达 到2 h者，孕妇阴道GBS菌落计数减少，临床新生儿脓毒症的发生率降 低24 。根据Le Doare等7调查全球50个国家预防B族链球菌感 染的产时使用抗生素预防策略，38个国家建议静脉注射青霉素，12个国家建议应用氨苄青霉素；38个国家建议对青霉素过敏患者应用克林霉素， 6个国家建议对青霉素过敏患者静脉注射头孢菌素，有6个国家建议存在青霉素过敏高风险及对克林霉素耐药患者应用万古霉素。2 .孕妇青霉素过敏 青霉素过敏和 GBS 检测阳性的孕妇，根据患者过敏风险程度和 GBS 对克 林霉素的敏感性确定抗生素选择。解读在应用GBS “指南"中最常忽略的两项产前评估是确定青霉素过敏性质

16、和评 估 GBS 对克林霉素的敏感性。 80%90%的声称有青霉素过敏史的孕妇 并非真正过敏。一些过敏随时间推移会消失或最初的过敏反应与青霉素并 无关联。需要详细描述孕妇青霉素过敏反应史，确定其为低风险或高风险 过敏反应。应用青霉素或头孢菌素后，出现过敏反应、血管水肿、呼吸窘 迫或荨麻疹等情况，属高风险过敏反应 25-26 。总体上，孕期发生过敏 反应罕见，约每 10 万分娩中有 2.7 例。基于此，产时抗生素预防 GBS-EOD 的益处远超过产妇发生过敏反应的风险。由于很少发生严重过敏反应，推 荐对青霉素低风险过敏反应孕妇应用头孢唑啉27。对青霉素高风险过敏反应孕妇，如果已知 GBS 对克林

17、霉素敏感者应用克林霉素产时预防。 目前推荐的克林霉素 GBS 预防剂量可使母体和脐血克林霉素达到治疗浓 度 1 。对青霉素高风险过敏反应的孕妇，产前 GBS 筛查申请单应明确标注孕妇 是否有青霉素过敏史，以确保实验室人员对分离的 BS 株进行克林霉素敏 感性测试。 由于克林霉素的耐药率达到 20% 甚至更高， 对青霉素高风险过 敏反应及不能确认 GBS 对克林霉素敏感的孕妇，推荐应用万古霉素产时 预防，按体重计算万古霉素剂量，每 8 h 静脉滴注 20 mg/kg ，每次最大 剂量2 g,每次滴注时间大于1 h，减少快速给药引起的不良反应，对于 单次剂量超过 1 g 的孕妇，滴注持续时间延长至

18、 2 h ，并可在用药前加入 抗组胺药。 需要严格掌握万古霉素应用指征。 万古霉素推荐剂量为每 12 h 静脉注射1 g,该剂量能保障母体足够抗生素浓度，但是否达到足够胎儿 和新生儿浓度仍存在争议，有多个报道显示万古霉素的胎盘穿透性有限 28-31 。三、特殊产科情形（一）菌尿症对妊娠期任何时间发现的 GBS 菌尿症者在产时进行抗生素预防。对这些 孕妇无需在妊娠3637+6周进行阴道-直肠GBS筛查。对有青霉素过敏 史的孕妇，产前尿培养时需要注明青霉素过敏情况，对所分离的 GBS 进 行克林霉素抗生素敏感性检测。解读是否在产前治疗 GBS 菌尿症取决于尿培养 GBS 菌落计数和是否存在症状，

19、建议对有症状孕妇进行治疗32 。对无症状菌尿症（105个cfu/ml ） 治疗可降低肾盂肾炎、 出生体重小于 2500 g 和早产的风险。产前 GBS 菌 尿症能很好预测产时阴道-直肠GBS阳性33 。孕期尿GBS水平低于105cfu/ml 时，产前无需抗生素治疗， 但需进行产时抗生素预防。 克林霉素主 要由肝脏代谢，在尿液中的浓度低，应避免在产前应用克林霉素治疗尿路 感染或 GBS 菌尿症 1 。（二）早产和早产胎膜早破对可能早产的孕妇应进行产时抗生素预防。如果估计早产不会很快发生， 停止抗生素预防，根据新的培养结果指导后续抗生素应用。如果 GBS 培 养阳性，无需在妊娠3637+6周重复培

20、养，直接进行产时抗生素预防。 如果 GBS 培养阴性， 5 周内再次发生早产，无需进行产时抗生素预防。如 果在 GBS 检测阴性后 5 周及以上未分娩，需要重复进行 GBS 检测。对因 医学指征需要提前分娩者，在预产期前 5 周内进行 GBS 筛查。早产胎膜 早破如果考虑期待处理，进行 GBS 培养检测，并应用抗菌谱覆盖 GBS 的 抗生素。如果早产胎膜早破怀疑合并羊膜腔感染者，选择覆盖 GBS 的广 谱抗生素。解读对孕周达到或超过 34 周的早产胎膜早破产妇建议引产 34。在一项前瞻 性研究中，早产胎膜早破孕妇接受静脉抗生素治疗 3 d 后获取的阴道 -直 肠拭子未培养出GBSo因此，在应用

21、抗生素 72 h后，可能不需要继续应 用抗生素 35。多项多中心随机对照试验发现，晚期早产（ 3436+6周）和足月妊娠 （3738+6 周）胎膜早破孕妇立即进行产时抗生素预防，新生儿感染发生风险均无增加 1,36-37 （三）择期剖宫产对于计划剖宫产的孕妇，如果未临产和无胎膜破裂，无论孕周大小，即使GBS 阳性，均无需针对 GBS 进行产时抗生素预防。解读多中心研究显示， 择期剖宫产时 GBS-EOD 发生率极低， 大约每 100 万名 活产中 3 例 6。计划剖宫产孕妇在手术前出现临产或胎膜早破时，有必 要使用单剂量抗生素（或抗生素组合） ，进行手术前感染预防和产时抗生 素预防GBS，在大