二十二血液净化管理与持续改进(1)

1、二十二、血液净化管理与持续改进 共有19项条款，其中A有项，B有项，C有项评审标准评审要点评审方法专业设置、人员配备与其设备、设施合理，符合国家法律、法规与卫生部 ?血液净化标准操作规程2021版?的要求，满足医院功能任务要求。支撑材料|自评等级?血液透析室根本标准?血液透析室 设置符合 规。血透室负总 责医务科、护 理部、院感 办监管4.22.1.：2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。血透室负总 责人事科监管【C】1. 血液透析为省级卫生 行政部门核准的诊疗科 目。2. 按照?医疗机构血液透 析室根本标准?的各项要 求设置。3. 按照?医疗机构血液透 析管理规?加强管理。资料查阅：1

2、.省级卫生行政部门 对该医院开展血液透析的批文； 2.?医疗机构血液透析室根本标 准?；3.?医疗机构血液透析管 理规?。1.相关证明。2.?医疗机构血 液透析室根本 标准?；现场查 看。3.?医疗机 构血液透析管 理规?，现场查 看。【B】符合“ C',并有主管部门对血液透析室进展监视管理。医务资料查阅：主管部门对血液透析 室进展督导的记录，对血液透析 室的重点环节和影响医疗平安 的高危因素进展监测、分析和反 响,提出控制措施。监管记录科、护理部、院感办、设备科【A】符合“ B",并 血液透析室建立符合标 准要求，管理规。资料查阅：数据或实例显示，血 液透析室建立符合标准，

3、管理持 续改进有成效。现场查看，相关材料【C】1. 至少有2名执业医师，其中至少有1名具有 肾脏病学中级以上专业 技术职务任职资格。20 台血液透析机以上，每增 加10台血液透析机至少 增加1名执业医师；血液 透析室负责人应当由具 备肾脏病学副高以上专 业技术职务任职资格的 执业医师担任。2. 每台血液透析机至少 配备0.4名护士；血液透 析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理 工作经历的中级以上专 业技术职务任职资格的 注册护士担任。3. 至少有1名技师，该技 师应当具备机械和电子学知识以与一定的医疗 知识，熟悉血液透析机和 水处理设备的性能结 构、工作原理和维修技 术；4. 上述冈位有明

4、确职责。5. 医师、护士和技师应具资料查阅：1.血液透析室排班 表；2.医护技人员近三年的省卫 生厅认定的培训基地的培训证。 个案追踪：医院员工岗位名录； 调查访谈：1.血液透析室技师， 人员资质，培训与考核，岗位职 责与履职情况；2.合理、规的血 液透析治疗流程；3.透析水处理 设备管理。1.2.3.人员一 览表；血透机数 目，相关人员证 件，提冋，查看。4. 岗位职责，现 场提冋。5. 培训记录与 相关证明。有3个月以上三级医院 血液透析工作经历或培 训经历。【B】符合“ C',并1. 有保障岗位配置和人 员培训的管理措施。2. 有主管部门履行监视 管理职责，对问题和缺陷 有改进措

5、施。资料查阅：主管部门对血液透析 室进展督导的记录，对血液透析 室的重点环节和影响医疗平安 的高危因素进展监测、分析和反 响,提出控制措施。调查访谈：1.血液透析室技师， 人员资质，培训与考核，岗位职 责与履职情况；合理、规的血液 透析治疗流程；透析水处理设备 管理。2.血液透析室护士，人员 资质，培训与考核，冈位职责与 履职情况；合理、规的血液透析 治疗流程。1. 保障岗位配 置和人员培训 的管理措施。2. 监管记录。【A】符合“ B",并 对医、护、技人员的履职 能力进展定期评价，各岗 位配置符合规。个案追踪： 随机选取医师、技 师、护士各一名，查阅医护技人 员的履职能力定期评价

6、记录。评价分析记录分区布局、设施设备符 合相关规血诱室负总责院感办、设 备科、护理 部监管【C】1. 分区布局1布局和流程应满足 工作需要，符合医院感染 控制要求，区分清洁区和 污染区。2具备相应的工作区， 包括普通透析治疗区、 隔 离透析治疗区、水处理 间、治疗室、候诊区、接 诊区、储存室、污物处理 区和医务人员办公区等 根本功能区域。开展透析 器复用的，还应设置复用 间。2. 房屋、设施1每个血液透析单元 由一台血液透析机和一 透析床椅组成，使用 面积不少于3.2平方米； 血液透析单元间距能满 足医疗救治与医院感染 控制的需要；2每一个透析单兀配 有电源插座组、反渗水供 给接口和废透析液排

7、水 接口，透析中心配备供氧 装置、中心负压接口或者 可移动负压抽吸装置。3透析治疗区设置护实地访视：血液透析室1.分区布 局1布局和流程应满足工作需 要,符合医院感染控制要求，区 分清洁区和污染区。2具备相 应的工作区，包括普通透析治疗 区、隔离透析治疗区、水处理间、 治疗室、候诊区、接诊区、储存 室、污物处理区和医务人员办公 区等根本功能区域。开展透析器 复用的，还应设置复用间。2.房 屋、设施1每个血液透析单元 由一台血液透析机和一透析床 椅组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满 足医疗救治与医院感染控制的 需要；2每一个透析单元配有 电源插座组、反渗水供应接口现场查看。士

8、工作站，便于护士对患 者实施观察与护理技术 操作；4水处理间的使用面 积不少于水处理机占地 面积1.5倍；5治疗室等其他区域 面积和设施能够满足正 常工作的需要。3.设备1根本设备：至少配 备10台血液透析机；配 备满足工作需要的水处 理设备、供氧装置、负压 吸引装置，必要的职业防 护物品；开展透析器复用 的，应当配备相应的设 备。2急救设备：心脏除 颤器、简易呼吸器、抢救 车。3信息化设备：至少 具备1台能够上网的电 脑。【B】符合“ C',并 有保障上述规定落实的 措施，对问题和缺陷与时 反响，有改进。资料查阅：主管部门对血液透析 室进展督导的记录，对血液透析 室的重点环节和影响医

9、疗平安 的高危因素进展监测、分析和反 响,提出控制措施。保障措施，实地 查看；监管记录【A】符合“ B",并 持续改进有成效，布局与 分区、设施设备配置完全 符合相关规定。个案追踪：数据或实例显示，血 液透析室布局与分区、设施设备 配置完全符合相关规定优化布局与流 程、改善设施、 设备的相关记 录，查看有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障平安。4.22.2.1 有质量官理 制度与岗位 职责。血诱室负总 责 医务科、护 理部监管【C】1. 有质量管理制度和岗 位职责，按照?血液净化 标准操作规程?开展血液 透析质量与相关工作，建 立合理、规的血液透析治 疗流程。2. 有岗位职责

10、，相关人员 知晓其履职要求。调查访谈：1.血液透析室技师， 人员资质，培训与考核，岗位职 责与履职情况；合理、规的血液 透析治疗流程；透析水处理设备 管理。2.血液透析室护士，人员 资质，培训与考核，冈位职责与 履职情况；合理、规的血液透析 治疗流程。1. 科室质量管 理制度；岗位职 责；?血液净化 标准操作规 程?；血液透析 治疗流程，工作 记录2. 现场提问。【B】符合“ C',并1. 对相关制度、岗位职 责、技术规、操作规程的 落实情况进展检查。2. 对血液透析室的重点 环节和影响医疗平安的 高危因素进展监测、分析资料查阅：1.科室对血液透析室 工作进展督导的记录， 对血液透 析

11、室的重点环节和影响医疗平 安的高危因素进展监测、分析和 反响，提出控制措施。2.主管部 门对血液透析室进展督导的记 录，对血液透析室的重点环节和1. 自查记录，监 管记录；2. 重点环节与 高危因素监 测、分析和反响 记录和反响，提出控制措施。影响医疗平安的高危因素进展 监测、分析和反响，提出控制措 施。【A】符合“ B",并 通过信息系统加强血液 透析质量监测，追踪和分 析相关数据，促进质量持 续改进。实地访视：血液透析室信息系 统，具有质量监测、追踪分析评 价功能。信息系统支持， 相关数据分析 报告。有血液透析 患者登记与 病历管理制 度。【C】1. 有血液透析患者接诊、 登记相

12、关制度，实施患者 实名制管理。2. 透析病历包括首次病 历、透析记录、化验记录、 用药记录等。3. 病历书写规，有培训与 教育。个案追踪：10份透析病历包括首 次病历、透析记录、化验记录、 用药记录等。资料查阅：医院血液透析管理制 度中有透析病历书写规，培训记 录。1. 血液透析患 者接诊、登记制 度，登记记录。2. 病历资料。3. 病历资料；培 训记录。B血诱室负总责医务科、护理部监管【B】符合“ C',并 院科两级对制度落实情 况有监视检查，有问题与 缺陷与时反响，有改进措 施。资料查阅：1.科室对血液透析室 工作进展督导的记录， 对血液透 析室的重点环节和影响医疗平 安的高危因素

13、进展监测、分析和 反响，提出控制措施。2.主管部 门对血液透析室进展督导的记 录，对血液透析室的重点环节和 影响医疗平安的高危因素进展 监测、分析和反响，提出控制措 施。监管记录；自查记录。【A】符合“ B",并登记资料完善，病历书写 规，改进措施落实。个案追踪：数据或实例显示，登 记与病历管理持续改进有成效。督导改进记录。有设备的操 作规与设备 维护制度。【C】1. 有设备的操作规，使用 者经过培训。2. 建立透析设备档案，对 透析设备进展日常维护，保证透析机与其他相 关设备正常运行。设备使 用与维护有记录。调查访谈：血液透析室设备管理 人员，设备操作规，设备档案齐 全。资料查阅：

14、透析设备档案，包括 使用与维护记录。1. 设备操作规； 培训记录。2. 透析设备档 案包含设备使 用与维护记录血责秀室负总设备科监管【B】符合“ C',并 对制度落实情况进展监 视检查并记录，对存在的 问题与缺陷有改进措施。资料查阅：科室对血液透析室工 作进展督导的记录，对血液透析 室的重点环节和影响医疗平安 的高危因素进展监测、分析和反 响,提出控制措施。监管记录【A】符合“ B",并 设备操作规，设备维修响 应与时，使用、维修记录 完整，改进措施落实。个案追踪：数据或实例显示，设 备操作规，设备维修响应与时， 使用、维修记录完整，改进措施 落实。督导改进记录有紧急意外情况

15、与并发【C】1.有紧急意外情况停 电、停水、火灾、地震等调查访谈：1.血液透析室工作人 员，根据演练与培训记录，紧急 意外情况停电、停水、火灾、1.紧急意外情 况停电、停 水、火灾、地震症的 理预 血j 责 医务 理部 科监I勺紧急处 预案。秀室负总券科、护 那、总务 监管的处理预案。2. 有常见并发症透析中 低血压、肌肉痉挛、恶心 和呕吐、头痛、胸痛和背 痛、皮肤瘙痒、失衡综合 征、透析器反响、心律失 常、溶血、空气栓塞、发 热、透析器破膜、体外循 环凝血的紧急处理流 程。3. 对上述容有培训，相关 人员均能熟练掌握。4. 对应急预案与处理流 程有演练至少每年一 次，有记录，有讨论与 评价。

16、地震等的处理预案，常见并发 症透析中低血压、肌肉痉挛、 恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、 皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器 反响、心律失常、溶血、空气栓 塞、发热、透析器破膜、体外循 环凝血的紧急处理流程。2.访 谈血透室人员，桌面演练。资料查阅：紧急意外情况应急预 案与并发症处理流程培训记录 和演练记录等的处理预案；2. 常见并发症 处理流程.3. 培训记录，现 场提冋，查看。4. 演练记录。【B】符合“ C',并1. 有完整的意外情况与 并发症登记，定期总结分 析，有改进措施。2. 按规定实施不良事件 报告。个案追踪：实例显示，不良事件 报告记录，意外情况与并发症登 记资料与分析总结的资

17、料。1、意外情况与 并发症登记分 析记录。2、不良事件上 报登记。【A】符合“ B",并 对措施落实情况进展追 踪与成效评价，有持续改 良。个案追踪：数据或实例显示，紧 急意外情况应急与并发症处理 管理持续改进有成效。督导改进记录严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。4.2 执彳 染管 关制 程。 血j 责 院j亍医院感 富理的相 刖度与流秀室负总惑办监管【C】1. 有医院感染管理的相 关制度。2. 有传染病患者隔离制 度与具体措施。3. 有医院感染紧急情况 的处理预案，并能定期演 练。调查访谈：血液透析室工作人 员，血液透析室医院感染管理制 度与流程，包括

18、传染病患者隔离 制度与具体措施，医院感染紧急 情况的处理预案。1.医院感染管 理制度。2.传染 病患者隔离制 度与措施。3. 医院感染紧急 情况的处理预 案；演练记录。【B】符合“ C',并1. 主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问 题与缺陷有改进的措施。2. 建立医院感染控制监 测制度，设定感染控制指 标，开展环境卫生学监测 和感染病例监测。资料查阅：主管部门对血液透析 室医院感染管理的督导记录。调查访谈：医院感染管理监测专 职人员，患病率调查，目标性监 测方案呼吸与相关肺炎、手术 切口等、综合性检测方案等。1. 监管记录，自 查记录。2. 医院感染控 制监测制度，感 染控制指标

19、；监 测记录。【A】符合“ B",并 医院感染管理与相关主 管部门对问题与缺陷改 良情况进展追踪评价，持 续改进有成效。个案追踪：数据或实例显示，血 液透析室医院感染管理工作持 续改进有成效。督导改进记录患者进入血 液净化室前 进展血液传 播性疾病检 测。【C】1. 有接诊制度，对所有初 次透析的患者进展乙型肝炎病毒、丙型肝炎病 毒、梅毒、艾滋病病毒感 染的相关检查，每半年复 查1次。2. 乙型肝炎病毒、丙型肝 炎病毒、梅毒螺旋体与艾 滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析 治疗间或者隔离透析治 疗区进展专机血液透析。3. 向患者与家属、授权委 托人进展血液传播性疾 病方面的解释说

20、明，签署 血液透析知情同意书。个案追踪：10份透析病历包括首 次病历、透析记录、化验记录、 用药记录等；实地访视：乙型肝炎病毒、丙型 肝炎病毒、梅毒螺旋体与艾滋病 病毒感染的患者分区透析。1. 接诊制度；病 历资料。2. 见“传染病患 者隔离制度与 措施"；现场查 看.3. 患者知情同 意告知制度；病 历资料；现场询 问。血诱室负总责医务科、院 感办监管【B】符合“ C',并 有主管部门监视检查记 录，科室对存在冋题与缺 陷有改进措施。资料查阅：主管部门对血液透析 室医院感染管理的督导记录。监管记录，自查记录。【A】符合“ B",并医院感染管理与主管部 门对问题与缺

21、陷改进情 况进展追踪评价，有持续 改进。个案追踪：数据或实例显示，血 液透析室医院感染管理工作持 续改进有成效督导改进记录医疗废弃物 管理符合有 关规定。【C】1. 按照?医疗废物管理条 例?对医疗废物进展正确 分类和处理。2. 废液排入污水处理系实地访视：血液透析室，废液排 入污水处理系统，医疗废物进展 正确分类和处理。资料查阅：对反渗机和供水管路 进展消毒和冲洗的历史记录，冲洗后检测消毒剂残留量的历史 记录。1.2.医疗废弃 物管理规定；医 疗废物处理记 录，现场查看。3.消毒冲洗记 录，检测记录。血诱室负总统。院感办、总务科院感办、设 备科、总务 科监管3.定期对反渗机和供水 管路进展消

22、毒和冲洗，冲 洗后检测消毒剂残留量，有记录。院感办、设备科【B】符合“ C',并 主管部门定期监视检查， 对存在的冋题与缺陷有 改进措施。资料查阅：主管部门对血液透析 室医院感染管理的督导记录。监管记录【A】符合“ B",并 医院感染管理与主管部 门对医疗废弃物管理进 展追踪评价，有持续改 良。个案追踪：数据或实例显示，血 液透析室医院感染管理工作持 续改进有成效。督导改进记录血液透析机与水处理设备符合要求。血液透析机 符合国标要【C】1.血液透析室设置 4个 以上透析单元,血液透析个案追踪：透析机、水处理设备、 耗材与国家标准比对。调查访谈：血液透析室设备管理1.现场查看。

23、2.4设备档案。3.定期校验记求。血诱室负总设备科监管机符合国标要求。2. 有设备档案与记录，每 一台透析机都建立档 案，档案容至少包括透析 机的出厂信息技术信息 和操作信息、操作运行 和维修记录等。3. 在用的透析机运转正 常，超滤准确、监测系统 和报警系统工作正常，有 定期校验记录。4. 有操作运行和维修记 录。人员，设备操作规，设备档案齐 全。实地访视：血液透析室1.分区布 局1布局和流程应满足工作需 要,符合医院感染控制要求，区 分清洁区和污染区。2具备相 应的工作区，包括普通透析治疗 区、隔离透析治疗区、水处理间、 治疗室、候诊区、接诊区、储存 室、污物处理区和医务人员办公 区等根本

24、功能区域。开展透析器 复用的，还应设置复用间。2.房 屋、设施1每个血液透析单元 由一台血液透析机和一透析床 椅组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满 足医疗救治与医院感染控制的 需要；2每一个透析单元配有 电源插座组、反渗水供应接口。录，查看【B】符合“ C',并1. 科室对存在冋题与缺 陷有改进措施。2. 主管部门进展追踪与 成效评价。调查访谈：科室对设备管理的督 导记录。资料查阅：主管部门对设备管理 的督导记录1. 自查记录。2. 监管记录。【A】符合“ B",并 各项工作记录完整。个案追踪：数据或实例显示，血 液透析室的设备管理持续改进 有成效。各项工

25、作记录4.22.4.2 在用水处理 设备的前处 理和反渗机 运转正常、 供应充足的 反渗 透室负总责 设备科监管【C】1. 水处理设备符合国标 要求。2. 有设备档案与记录，至 少包括水处理设备的出 厂信息技术信息和操作 信息、消毒和冲洗记 录、出现的问题和定期维 修记录。3. 反渗水供应线路上不 设开放式储水装置，防止 二次污染的措施。4. 有操作运行和维修记 录。个案追踪：透析机、水处理设备、 耗材与国家标准比对。调查访谈：血液透析室设备管理 人员，设备操作规，设备档案齐 全。实地访视：血液透析室1.分区布 局1布局和流程应满足工作需 要,符合医院感染控制要求，区 分清洁区和污染区。2具备

26、相 应的工作区，包括普通透析治疗 区、隔离透析治疗区、水处理间、 治疗室、候诊区、接诊区、储存 室、污物处理区和医务人员办公 区等根本功能区域。开展透析器 复用的，还应设置复用间。2.房 屋、设施1每个血液透析单元 由一台血液透析机和一透析床 椅组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满 足医疗救治与医院感染控制的 需要；2每一个透析单元配有 电源插座组、反渗水供应接口。1. 现场查看。水 处理设备国家 标准。2. 设备档案与 维修记录。3. 现场查看。4. 见 2.【B】符合“ C',并1. 科室对存在冋题与缺 陷有改进措施。2. 主管部门进展追踪与 成效评价。资料查阅：

27、1.科室对设备管理的 督导记录；2.主管部门对设备管 理的督导记录。1. 自查记录。2. 监管记录【A】符合“ B",并 各项工作记录完整。个案追踪：数据或实例显示，血 液透析室的设备管理持续改进 有成效各项工作记录4.2243 各种透析器 材管理符合 要求。血透室负总设备科、院 感办监管【C】1. 各种透析器材符合国 家标准，存放在符合条件 的库房。2. 有提取使用流程与登 记制度。3. 使用前认真检查，无过 期、破损现象。4. 记录相关的不良反响， 并有应对处理流程。调查访谈：血液透析室工作人 员，透析器材的提取使用流程与 登记制度；使用前认真检查，无 过期、破损现象；记录相关的

28、不 良反响，并有应对处理流程。1.现场查看；相 关证件。2.提取 使用流程与登 记制度，3使用 登记记录，4. 不良反响记录， 处理流程。【B】符合“ C',并1. 科室对存在冋题与缺 陷有改进措施。2. 主管部门进展追踪与 成效评价。资料查阅：1.科室对血液透析室 医院感染管理的督导记录。2.主管部门对血液透析室医院感染 管理的督导记录。1. 自查记录。2. 监管记录【A】符合“ B",并 医院感染管理与主管部 门对问题与缺陷改进情 况进展追踪与成效评 价，有持续改进。资料查阅：主管部门对血液透析 室医院感染管理的督导记录。个案追踪：数据或实例显示，血 液透析室医院感染管理

29、工作持 续改进有成效督导改进记录透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌与毒素检测达标。有透析液和 透析用水质 量监测制度 与执行的流 程，有完整 的水质量监 测记录。血透室负 总责【C】1. 有透析液和透析用水 质量监测制度与执行的 流程。2. 有完整的水质量监测 记录。1透析用水符合相关 规。参照美国医疗器械协 会AAMI对血液透析用 水的要求管理。2透析用水定期进展 剩余氯与硬度检测与电 导率监测前处理系统。3透析液毒素和反渗 水化学污染物检测合格。调查访谈：血液透析室技师，透 析液和透析用水质量监测制度 与执行的流程，透析液配制有操 作常规。资料查阅：原始的完整的水质量 监

30、测记录：1透析用水符合相 关规。参照美国医疗器械协会 AAMI对血液透析用水的要求 管理。2透析用水定期进展剩 余氯与硬度检测与电导率监测 前处理系统。3透析液毒素 和反渗水化学污染物检测合格。1. 透析液和透 析用水质量监 测制度；执行流 程2. 水质量监测 记录，查看【B】符合“ C',并 科室有监视检查，对发现 的问题有改进措施。资料查阅：科室对血液透析室医 院感染管理的督导记录。自查记录【A】符合“ B",并 对改进措施落实情况有 评价，持续改进有效。个案追踪：数据或实例显示，血 液透析室医院感染管理工作持 续改进有成效透析液配制 符合要求。血诱室负总设备科、护理部监

31、管【C】1. 透析液和透析粉符合 国家标准。2. 透析液配制有操作常 规。个案追踪：透析机、水处理设备、 耗材与国家标准比对。调查访谈：血液透析室技师，透 析液和透析用水质量监测制度 与执行的流程，透析液配制有操 作常规。1. 透析液和透 析粉的国家标 准。现场查看。2. 透析液配制 操作常规，透析 液配制记录【B】符合“ C',并 科室按照制度和流程落 实监视检查并记录资料查阅：科室对血液透析室医 院感染管理的督导记录。自查记录【A】符合“ B",并 主管部门对问题与缺陷 进展追踪，持续改进有成 效。资料查阅：主管部门对血液透析 室医院感染管理的督导记录。个案追踪：数据或实

32、例显示，血 液透析室医院感染管理工作持 续改进有成效督导改进记录执行?血液透析器复用操作规?。医院对透 析器复用有 管理制度和 流程，患者 知情冋意有 明确的规血透室负 总责 医务科、护 理部、院感 办监管【C】1. 对透析器复用有明确 的管理制度和流程。2. 除依法批准的有明确 标识的可重复使用的血 液透析器外，不复用其他 任何透析器。3. 医院对透析器复用的 知情冋意有明确的规定。1复用前应向患者或 其委托人说明复用的意 义与可能遇到的不可预 知的危害，可选择是否复 用并签署知情同意书。2乙型肝炎病毒抗原、 丙型肝炎病毒抗体标志 物阳性患者，以与艾滋病 病毒携带者或艾滋病患 者禁止复用。对

33、可能通过 血液传播的传染病患者 不能复用。4. 所有复用记录都应符 合医学记录的要求，需注 明记录日期与时间并签 名。调查访谈：透析器材复用操作人 员，透析器复用有明确的管理制 度和流程，适应症与禁忌症，培 训与考核情况。实地访视：血液透析室，使用的 复用血液透析器的标识。个案追踪：10份透析器复用的病 历；复用透析器的患者医嘱显 示，透析器使用符合要求。资料查阅：医院血液透析管理制 度中有透析器复用病历书写规。1.2透析器复用 管理制度和流 程，现场查看。3.透析器复用 知情同意告知 制度。4.病历资 料。【B】符合“ C',并1. 复用登记记录完整，复 用案例与透析器可追溯。2.

34、科室有监视检查，对发 现的问题有改进措施。资料查阅：科室对血液透析室医 院感染管理的督导记录。1. 复用登记记 录。2. 自查记录。【A】符合“ B",并 医院感染管理与职能部门 对问题与缺陷进展追踪， 持续改进有成效。资料查阅：主管部门对血液透析 室医院感染管理的督导记录。个案追踪：数据或实例显示，血 液透析室医院感染管理工作持 续改进有成效督导改进记录对从事血液 透析器复用 的人员资质 有规定。上透室负 总责护理部、设 备科、院感 办监管【C】1. 从事血液透析器复用 的人员必须是护理人员、 技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充 分的培训与继续教育，能 理解复用的每个环节与

35、 意义，能够按照每个流程 进展操作，并符合复用技 术资格要求。2. 复用过程中对消毒剂 过敏的患者使用过的血 液透析器不能复用。3. 有血液透析器复用操 作流程，有设备检测记 录。1复用设备合理设 计，并经测试能够完成预 定的任务。2血液透析器复用只 能用于同一患者，标签必 须能够确认使用该血液 透析器的患者，复用与透 析后子迹应不受影响，血 液透析器标签不应遮盖 产品型号、批号、血液与 透析液流向等相关信息。4. 抽查血液透析器复用 次数均不超过规定要求。1采用半自动复用流 程，低通量血液透析器复 用次数应不超过5次，高 通量血液透析器复用次 数不超过10次。2采用自动复用流程， 低通量血液

36、透析器推荐 复用次数不超过 10次， 高通量血液透析器推荐 复用次数不超过 20次。5. 废弃血液透析器有登 记、有处理流程。调查访谈：透析器材复用操作人 员，透析器复用有明确的管理制 度和流程，适应症与禁忌症，培 训与考核情况。资料查阅：医院血液透析管理制 度中有透析器复用管理制度和 流程，适应症与禁忌症。个案追踪：1.复用透析器的患者 医嘱显示，透析器使用符合要 求；2.血液透析器材废弃登记信 息与患者医嘱比对。实地访视：血液透析室，使用的 复用血液透析器的标识。1. 现场提问，查 看。复用工作人 员一览表；培训 记录。2. 见“透析器复 用管理制度。3. 血液透析器 复用操作流程； 设备

37、检测记录4. 血液透析器 复用记录。5. 废弃血液透 析器登记；处理 流程。【B】符合“ C',并 科室有监视检查，对发现 的问题有改进措施。资料查阅：科室对血液透析室医 院感染管理的督导记录。自查记录【A】符合“ B",并 医院感染管理与职能部 门对问题与缺陷改进情 况进展追踪与成效评 价，有持续改进。资料查阅：主管部门对血液透析 室医院感染管理的督导记录。个案追踪：数据或实例显示，血 液透析室医院感染管理工作持 续改进有成效。督导改进记录科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与平安管理核心制度、岗位职责、诊疗规与质量平安指标，保障血液透析患者的平安，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析 充分性评价，促进持续改进。4.22有科 与平 小组 科室 平安管透 总责医务 理部监7.1室质量 安管 ，负 质量 爭理。 秀室F科、 盘管理责与负护【C】1. 由科主任、护士长等相 关人员组成质量管理小 组，负责医疗质量和平安 管理，有工作方案与工作 记录。2. 有保证医疗效劳质量 的相关文件各项规章制 度、岗位职责和相关技术 规、操作规程。资料查阅：血液