上消化道出血护理查房10539

1、精品上消化道出血护理查房内容1. 疾病相关知识2. 病情介绍3. 护理问题及护理措施4. 健康指导一疾病相关知识上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20% ，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达 8% 13.7% 。病因上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因可归纳如下：1.上胃肠道疾病（ 1）食管疾病 食管炎、食管

2、癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。（ 2 ）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓 - 艾综合征、胃手术后病变等。（ 3）空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。2. 门静脉高压（ 1）各种肝硬化失代偿期 。（ 2）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。感谢下载载精品（ 3）肝静脉阻塞综合征。3. 上胃肠道邻近器官或组织的疾病（ 1 ）胆道出血胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。（ 2）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（ 3）动脉瘤破入食管、

3、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。（ 4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管 。4. 全身性疾病（ 1）血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。（ 2）尿毒症。（ 3）血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。（ 4）结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎。（ 5 ）应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态临床表现1.呕血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是

4、出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。2.失血性周围循环衰竭出血量 400ml以内可无症状， 出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力， 突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30% 50% 可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，感谢下载载精品可导致死亡。3.氮质血症。4.贫血和血象变化急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经 3 4 小时

5、以上才出现贫血。上消化道大出血2 5 小时，白细胞计数可明显升高，止血后2 3 天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。5. 发热中度或大量出血病例，于24 小时内发热，多在38.5 度以下，持续数日至一周不等。检查1. 化验检查急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等。2. 特殊检查方法（ 1 ）内镜检查 胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：胃镜检查的最好时机在出血后 24 48 小时内进行。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安

6、全。事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。（ 2 ）选择性动脉造影 在某些特殊情况下，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至于胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。（ 3） X 线钡剂造影因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，有时会遗漏病变，这些都可通过X 线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。感谢下载载精品一般主张在出血停止、病情稳定3 天后谨慎操作。动脉造影及内镜的检查。（ 4）放射性核素扫描 经

7、内镜及X 线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。诊断1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。2.呕血和（或）黑便。3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。4.发热。5.氮质血症。6.急诊内镜可发现出血源。治疗1. 一般治疗大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，

8、记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。2. 补充血容量当血红蛋白低于70g/L 、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。3.止血措施（ 1）药物治疗近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，H 2 受体拮抗剂西米替丁或感谢下载载精品雷尼替丁， 或雷尼替丁在基层医院亦较常用。上述三种药物用药3 5 日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上

9、腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H 2 受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80 年代以来有采用生长抑素，对上消化道出血的止血效果较好。短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。（ 2 ）三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、

10、吸入性肺炎等并发症发生。（一）适应症门静高压食管、胃底静脉曲张破裂出血者（二）禁忌症冠心病、高血压及心功能不全者物品准备三腔二囊管1 根治疗盘、治疗碗、血管钳、镊子、血压计、听诊器、50ml注射器、弹簧夹1-3 个、纱布、胶布、棉签、液状石蜡、弯盘、胃肠减压器。滑车牵引装置牵引架、滑轮、0.5kg 沙袋（或盐水瓶）牵引绳。置管方法三腔二囊管的性能用 50ml的注射器向三腔二囊管的胃气囊注入200-250ml的气体，食管气囊注入气体100-150ml，用弹簧夹家主管口后检查气囊有无破损、漏气或变形。检查漏气的方法有：将其放入水中察看有无气泡逸出；观察抽出气体量是否与注入气体量相等；将气囊放在耳旁

11、倾听有无漏气声。分别在开口处标明胃气囊、食管气囊和胃管腔。感谢下载载精品病人取平卧位或半卧位，清洁鼻腔。抽尽气囊内的空气用液状石蜡油润滑三腔管前端及气囊外面，由鼻腔缓慢插入，至咽部时嘱病人做吞咽动作和深呼吸，直至管插入50-60cm，抽出胃内容物标明头端已达胃部。向胃气囊充气150-200ml至囊内压50mmHg。用血管钳夹住管口，向外提拉导管，感觉管子不能再被拉出并有轻度弹力时，利用滑车装置在管子末端悬以0.5kg 重物做牵引压迫，抬高床脚， 使牵引的角度为40 度左右，牵引物离地面约30cm 。用胶布将管固定在面颊部。抽取胃液观察止血效果，如仍有出血，在向食管气囊充气100-150ml至囊

12、内压约40mmHg，夹住食管气囊开口。将胃管开口接于胃肠减压器上，以观察出血的情况。记录插管的时间。护理1 、 插管后病人取仰卧位，牵引间歇期头偏向一侧，以利于咽部分泌物吐出，必要时，用吸引器吸出，以防发生吸入性肺炎。2 、 置管后的观察观察出血的情况，经常抽吸胃液，观察其颜色、量。如抽出新鲜血液，证明压迫止血不好，应检查牵引松紧度或气囊压力，并作适当调整。观察胃气囊和食管气囊的位置：若病人感胸骨下不适，出现恶心或频发期前收缩，应考虑是否有胃气囊进入食管下端挤压心脏之可能，应给予适当的调整。检查气囊有无漏气：每隔 4-6h分别检查一次食管气囊和胃气囊的压力。若气囊破损会导致三腔管滑脱至咽喉部，

13、引起呼吸困难或窒息。应立即取下管口弹簧夹，抽出食管囊内气体或剪断三腔管，放出气体。3 、 每日两次向鼻腔内滴入液状石蜡，减少三腔管对鼻黏膜的损伤。4 、 定时放气。 导管三个腔通道应标记清除易于辨认，三腔管放置24h 后，应每 12 小时将食管气囊内的气体感谢下载载精品放出，同时放松牵引， 并将三腔管向胃内送进少许，暂时解除胃贲门部的压力。15-30min后在充气牵引，以免局部黏膜受压过久糜烂坏死。5 、 置管期间禁食每日两次口腔护理。给予静脉补液，维持水、电解质的平衡。6 、 注意营养供给和局部用药。出血停止，遵医嘱从胃管腔内注入流质，少量多次。7、拔管拔管指征：三腔管放置时间一般为3-5

14、天。若出血停止24h 以上，先排空食管气囊，放松牵引，再排空胃气囊，观察12-24h ，确无出血后，可考虑拔管。拔管方法：拔管前口服液状石蜡油30ml ，使黏膜与管外壁润滑后，反折胃管缓慢拔出。拔管后仍需继续观察病情，如有出血征象，可再次插管压迫止血。健康教育置管前向病人及家属解释插管的重要性，教会病人做深呼吸和吞咽动作，以配合插管。注意口腔与鼻腔的清洁，嘱病人不要将唾液、痰液吞下，以免误入气管引起吸入性肺炎。（ 3 ）内镜直视下止血 对于门脉高压出血者，可采取急诊食管曲张静脉套扎术；注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H 2 受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射

15、后因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取局部注射1/10000肾上腺素盐水；采用APC 电凝止血；血管夹（钛夹）止血。（ 4）血管介入技术 对于食管 - 胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术（ TIPS ）结合胃冠状静脉栓塞术。（ 5 ）手术治疗 经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术病情介绍感谢下载载精

16、品ICU-6王丽红女 42 岁，主因“间断呕血及黑便半月余”于05-12 9:00平车推入消化内科病房。既往自身免疫性肝炎致肝硬化病史3 粘，近 2 月反复消化道出血3 次，否认高血压、冠心病、糖尿病及肝炎病史，否认食物及药物过敏史。该患于入院前半月曾因“呕血及黑便”于佳木斯市传染病院住院治疗，给予“止血、抑酸、营养补液、输血”治疗后，仍间断呕血及黑便，为进一步止血及行胃镜下曲张静脉套扎治疗。前往我院就诊，门诊以“肝硬化失代偿期并上消化道出血”收入消化科。自发病以来，无发热及寒战，偶有恶心及呕血，无咳嗽及咳痰，未进食及饮水。间断排黑便多次，排尿正常。病人在消化科给予止血，三腔两囊管压迫止血治疗

17、，患者于5 月 17 日下午行胃镜检查拔除三腔两囊管时，再次大出血，呕血，窒息，意识不清，于5 月 17 日 16：20平车推入 ICU 。给予气管插管， 呼吸机治疗， 再次留置三腔两囊管压迫止血，但效果欠佳，仍有活动性出血，给予止血，输血后仍处于休克状态：BP： 80/45mmHg，P：125 次/ 分， R：15 次/分，T36.6 ，入院时急检血示:部分凝血活酶时间（APTT ）， 29.90s，纤维蛋白原，1.60g/L ，凝血酶原比值，1.42 ，凝血酶原时间，57.00 ，国际标准化比值（INR ）， 1.41 ，凝血酶时间（TT）， 17.70s，凝血酶原时间， 15.3s ：血

18、细胞分析（血常规）：红细胞，1.89 1012/L，血红蛋白 50g/L，红细胞压积：16.50 ，血小板， 99 109/L，血小板压积，0.09 ，平均血红蛋白量，26.4pg ，平均血红蛋白浓度，303g/L ，中性细胞比率， 82.9 ，淋巴细胞比率，9.9 ，嗜酸性粒细胞比率，0.20 ：肾功：肌酐（ CREA ）105umol/L ，尿素氮（ UREA ） 6.2mmol/L ，二氧化碳结合力 (CO2)11.0mmol/L；彩超示：弥漫性肝病变（肝硬化）胆囊受累伴胆囊内高回声脾大 腹腔积液。临床确定诊断： 上消化道出血 失血性休克重度贫血多器官功能障碍综合征缺氧缺血性脑病自身免疫

19、性肝病 肝硬化失代偿期腹水 代谢性酸中毒电解质紊乱。2016 年 5 月 18 日患者自口腔、鼻腔及三腔两囊管持续流出大量暗红色血性液，排大量暗红色血性便，持续输血治疗中，多巴胺+ 去甲肾上腺素持续泵入，血压持续测不出，家属主动要求拒绝再次输血以及心肺复苏，病人于 22 ：30 心电示波直线，给予患者死亡处置。护理问题感谢下载载精品体液不足： 呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。1 、 迅速建立中心静脉，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。2 、 监测呼吸、心率、血压情况。3 、 加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。4 、 严密观察病人神志变化，

20、皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。5 、 准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量。活动无耐力 ：与血容量减少有关。1 、提供安静舒适的环境，注意保暖。2 、协助病人日常基本生活。3 、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4 、出血停止后适当床上活动，逐渐提高活动耐力。排便异常 ：与上消化道出血有关。1 、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。2 、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。3 、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。4 、密切观察继续出血情况和再出血情况。焦虑 ：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。1 、热情主动迎接病人做好入院宣教。2 、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3 、针对病人的顾虑确认、解释或指导。感谢下载载精品4 、互相交流，加强沟通。5 、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。6 、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。潜在并发症 ：窒息患者大量呕血时发生1 、 病