医疗质量重点时段管理标准

1、XXX医院关于加强节假日、值班交接班等重点时段医疗安全管理的规定为了加强医院各科室节假日、值班交接班等重点时段的管理，保证医疗质量，使就诊患者得到及时、有效的救治，确保医疗安全，防止医疗不良事件的发生，特制定本规定，望各科室遵守执行。第一条节假日、双休日、午夜班是医疗安全管理的重点时段，这些重点时段中，各科室必须合理安排上班人员，保障有足够的和有经验的医护人员在岗，保质保量完成日常医疗业务工作。第二条医院各科室的行政管理权归属办公室，节假日由各科室统一安排各科室的值班人员，值班人员由各科主任按照岗位要求人数安排，办公室负责监督考核。第三条各科室主任认真安排好节假日、门诊值班人员，节假日门诊值班

2、医师不得兼顾病房值班，五一、十一、春节在放假前三天，各科室值班人员名单报办公室，由办公室通知全院职工。第四条节假日、门诊、值班及交接班人员保证按时上下班，上班时间坚守工作岗位，不得擅离职守，不得缺岗，实习进修医师不得代替值班。有特殊事宜确需离开岗位时，必须报告总值班及科主任，并妥善安排符合资质人员接岗。第五条科室主任和未参加一线值班的高年资主治医师以上人员，在双休日和节假日应轮流安排到科室查房，确保每天有高年资主治医师以上人员查房，对科室的新入病人、手术病人及危重病人的处置严格把关。第六条合理安排高年资护士双休日及节日休假，强化午夜班护理。护士长在双休日和节假日期间必须适当参与科室轮班和安排时

3、间到科室督查护理工作落实情况，解决护理疑难问题和补充科室必需的医疗物资，确保医疗护理工作有序开展。第七条科室管床的一线医师在双休日和节假日必须坚持到科室查房和处置病人，如有新入病人、重危病人或自己处置困难的病人，要主动要求住院总医师或上级医师查房，特殊情况必须及时报告科主任，重大情况向院总值班或医务科报告。第八条科室必须安排二线医师和二线护士，随时待命以应对科室出现的如病人骤增等突发情况。担任二线的医师和护士，不得随意远离医院，禁止饮酒，保证通讯工具通畅。第九条科室主任和护士长必须对科室医疗安全负责，切实加强重点时段的安全管理。科室负责人必须保证通讯工具通畅，遇有突发事件必须及时到院进行处置，

4、不得借故不到现场。第十条切实履行请示报告制度。科主任和护士长在双休日、节假日期间离开本市必须提前分别向医务科和护理部请假并登记备案，科主任离开本市需要向分管院长请假，同时确定好科室的临时负责人并应得到当事人的认可，临时负责人在科主任离开期间代其履行职责。第十一条认真落实交接班制度，值班人员熟悉在院患者病情变化，重点病人需落实床头交接班制度，做好随时抢救患者的准备。第十二条加强重点时段病人的医疗管理，建立科室安全防线。对于病危、病重病人；急诊手术病人；急腹症不能确诊的病人；有争议、有纠纷的病人；病情突然恶化的病人，住院医师接诊在做出初步诊断处理后，需立即报告住院总医师并做好记录，住院总医师处置有

5、困难时要通知二线医师，二线医师必须及时赶到现场，查看病人并提出诊疗计划，处理仍有困难时，必须及时报告科主任。第十三条对于因本院医疗设备及技术条件所限，需转至上级医院就诊的患者，严格执行XX医院双向转诊制度。第十四条加强重点时段院内会诊的管理，确保会诊质量。由于重点时段只有低年资住院医师和住院总医师，为保障会诊质量，住院总医师会诊困难时，必须及时向二线医师或科主任报告。二线医师或科主任接到报告后应到场查看病人和提出处置意见。杜绝在会诊中相互推诿，延误患者治疗。第十五条加强重点时段急诊出诊的管理，确保120安全运行。在重点时段中，由于急诊科无法承担或需要特殊专科医师出诊时，各科室必须无条件服从医院

6、总值班或医务科的调遣，不得借故推诿，延误出诊。第十六条加强对重点时段急诊手术的管理，确保手术质量。新入急诊病人或住院病人病情变化需要急诊手术者，需由科室主治医师以上者或二线医师亲自查看病人后确定是否进行急诊手术，处置困难时需及时报告科主任，住院医师不得擅自决定手术。手术主刀医师需根据手术分级管理规定严格执行，但对病情特别危重，需施行的紧急手术，科主任可以视该手术医师具体操作技能和经历，进行特别授权，准予主刀。第十七条加强节假日前的安全检查，切实落实“一岗双责”制度。各科室在节假日前必须按照医院部署由科主任、护士长和科室安全管理员联合对科室进行安全检查，并有书面检查记录。科室安全检查重点为：检查急救药品是否齐备，急救设备是否完好及是否处于备用状态；科室节假日值班和二线医师安排是否合理，科室特殊药品和危化品的“五专”管理是否落实；科室危重病人管理是否落实到人，科室院感管理措施是否落实到位；科室在防火防盗方面是否采取措施，科室是否存在其他非医疗因素的安全隐患等。对于检查中发现的问题必须进行有效整改，科室解决困难时需书面向相关