建筑起重机械安装拆卸单位登记申请表

1、.附件1编号： 扬州市建筑起重机械安装拆卸单位登记申请表企业名称（盖章）： 填 表 日 期： 年 月 日扬州市建筑安全监察站制填 表 说 明1、本表用于扬州市建筑起重机械安装拆卸单位登记。2、本表一式2份，建筑安全监督机构、备案申请单位各1份。3、本表应使用计算机打印，如有涂改需加盖公章。4、本表由备案申请单位依实逐项填写，并不得漏项。5、本表数字均使用阿拉伯数字。6、本表一律使用A4（210297mm）型纸，在填写时可按需加页。7、表格中所涉及到的企业证件、人员证件按先后顺序提供加盖公章的复印件，审核原件，留存复印件。8、表格中所涉及到的管理人员、特种作业人员需提供企业劳动用工合同、社会保险

2、交纳证明。企业法定代表人声明本人（法定代表人）： 身份证号码： 郑重声明：本企业此次填报的扬州市建筑起重机械安装拆卸单位登记申请表的全部内容是真实的，我所做的声明也是真实有效的，此次提供的资料如有虚假、违法行为，本企业愿接受行业主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日一、企业基本情况企业名称企业注册地址电话/传真企业实际地址邮政编码营业执照注册号组织机构代码企业资质证书主项：等 级増项：等 级安全生产许可证号注册资本 万元信用手册编号行业确认证书编号法定代表人企业类型扬州地区办公地址扬州地区安装负责人扬州地区联系人电话/传真人 员 状 况从业人员年末人数

3、 人从业人员年平均人数 人其中管理人员 人持证上岗人数 人有中级以上职称人员 人中级技工以上 人财 务 经 营资产总额 万元企业净资产 万元近三年工程结算收入年年 年万元万元 万元设 备机械设备总台数 （台）件机械设备总功率 千瓦机械设备原值 万元机械设备净值 万元发生重大质量安全事故发生 次经济损失 万元死亡 人伤 人二、企业简介注：本简介可复制加页。三、企业管理人员简况经 理姓名性别年龄学历职称专 业身份证号电话安全资格证书证书编号分管安全经理姓 名性别年龄学 历职称专 业身份证号移动电话安全资格证书证书编号分管技术经理姓名性别年龄学历职称专 业身份证号移动电话安全资格证书证书编号其他管理

4、人员姓名性别职称专业有关证书及编号注：外地企业此表填写扬州地区企业负责人情况。四、安全、设备管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别学历职务职称专 业固定电话移动电话参加过何种专业或安全生产培训证书编号设备管理机构负责人姓名性别学历职务职称专 业固定电话移动电话参加过何种专业或安全生产培训证书编号专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期机械设备管理人员序号姓名专业考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：如为外地进扬企业，此表填写扬州地区相关人员情况五-、特种作业人员名单（起重安装拆卸工）序号姓 名性别身份证号码专业工种证件编号五-、特种作业人员名单（起重司机、司索信号工、电工等）序号姓 名性别身份证号码专业工种证件编号六、企业自有主要机械设备序号设备及仪器名称型号产地出厂日期数 量（台）功 率（千瓦）价值（万元）原值净值 注：机械设备包括：建筑起重机械及起重吊装运输设备、机加工设备、维修设备、检测设备、工具等。七、审核情况申请企业意见负责人签字： （章） 年 月 日企业所在地县级建设主管部门意见 （章） 年 月 日企业所在地市级建设主管部门意见 （章） 年 月 日建筑安全监督机构意见审核意见:审核人: 年 月 日审批意见:审批