2021创伤性颅脑损伤的高压氧治疗(全文)

1、2021创伤性颅脑损伤的高压氧治疗（全文）随着交通、建筑业的不断发展，创伤性颅脑损伤成为危害人类健康的重大 疾病，占全部创伤的 17%23%。在中国，每年仅因交通事故就有超过 130万人受到意外伤害。创伤性颅脑损伤分为原发性损伤及继发性损伤两种。创伤性颅脑损伤常引 起不同程度的永久性功能障碍，有较高的致残率。重度创伤性颅脑损伤的 病死率可超过20%，严重致残率约50%，是导致死亡和长期残疾的主要 原因。据估计，我国每年创伤性颅脑损伤引起的慢性障碍患者以5万10万例的速度递增。高压氧治疗是指机体在高于 1个绝对大气压的氧舱中吸入纯氧或高浓度氧 以治疗疾病的方法。高压氧在创伤性颅脑损伤中的应用已有

2、近60年的历史。1964年，国外学者首次报道了高压氧在创伤性颅脑损伤患者中表现 出治疗效果的临床应用。我国学者关于高压氧应用于创伤性颅脑损伤的临 床报道可追溯到1987年。1992年，一项前瞻性随机临床试验发现高压氧治疗可降低急性创伤性颅 脑损伤病死率近50 %。2017年，国外学者总结高压氧治疗创伤性颅脑损 伤的12项随机对照研究发现，高压氧治疗轻度创伤性颅脑损伤的效果并 不优于假手术组，可能需要对高压氧组和假手术组进行方案的优化，而重 度创伤性颅脑损伤确有可能从中获益。目前认为高压氧治疗既可应用于急性创伤性颅脑损伤以降低颅内压、改善脑水肿、保护血脑屏障的完整性、抑制细胞凋亡、抑制炎症、改善

3、线粒体功能和细胞代谢、促进血管生成和 神经修复、减轻继发性损伤、促进昏迷患者清醒等，又可用于创伤性颅脑 损伤的慢性阶段，促进持续植物状态的恢复， 提高认知功能，减少后遗症, 改善行为和神经生物学结果。机制研究进展 近年来，关于高压氧治疗颅脑损伤的机制进展包括：（1）高压氧治疗能显著降低创伤性颅脑损伤后凋亡基因的表达，减少神经细胞 的凋亡；（2）能提高神经细胞相关因子的表达；（3）能增加Nf2信号 通路内相关蛋白的表达，减少NF-启信号通路及炎症信号通路达到保护脑 组织的作用等。临床治疗的国内外共识 目前，国内外均有共识推荐用高压氧治疗创伤性颅脑损伤。中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组制定的

4、颅脑创伤长期昏迷诊 治中国专家共识（2015 ）中指出，高压氧治疗是创伤性颅脑损伤长期昏 迷患者治疗的可选手段，高压氧治疗期间应结合其他治疗方式以提高治疗 效果。2016年，第十届欧洲高气压医学会议共识中推荐：（1 ）急性中重度创伤 性颅脑损伤患者和经高度选择、脑内存在明确代谢失调区的慢性创伤性颅脑损伤患者，可行高压氧治疗（U级证据B级推荐）；（2）在伦理委员 会批准、临床研究实践良好的情况下，可将创伤性颅脑损伤患者高压氧治 疗纳入临床试验研究（I级证据）。中华医学会高压氧医学分会于 2018年修订的高压氧治疗适应证中将创伤 性颅脑损伤列为I类适应证（依据现有临床证据认为，实施高压氧治疗具 有

5、医学必要性），推荐级别为川级证据C级推荐。然而，关于高压氧治疗颅脑损失在临床上仍然存在一些争议。如有学者认 为：尽管有证据表明高压氧治疗可改善颅脑损伤患者的存活率，但几乎没 有证据表明幸存者有良好的结果。 德国科学医学院研讨会 2015发布的德 国成人颅脑创伤治疗指南中就认为高压氧治疗未能显示出效果。由于存在这些争议，2019年，中华医学会物理医学与康复学分会组织高 压氧、康复医学、神经外科、神经内科、基础研究等多个领域的10余位专家，结合临床经验、查阅大量国内外文献，编写了中国颅脑损伤高压 氧治疗专家共识。该共识对患者选择方面提出了10点建议：（1）不建议将高压氧治疗常规应用于轻度创伤性颅脑

6、损伤患者；（2）推荐高压氧治疗用于中度至重度急性创伤性颅脑损伤患者；（3）建议外伤后慢性意识障碍患者接受高压氧治疗作为促醒手段；（4 ）创伤性颅脑损伤后认知障碍的患者，不论原发创伤轻重程度均建议接受高压氧治疗；（5）创伤性颅脑损伤后失语、肢体功能障碍、日常生活能力下降的患者，建议接受 高压氧治疗；（6）推荐高压氧治疗用于外伤后视神经、动眼神经等神经 损伤；（7）不常规推荐高压氧治疗用于脑震荡综合征及创伤后应激状态，当常规治疗效果不明显时可考虑选择咼压氧治疗；（ 8 ）咼压氧治疗可在 使用药物控制的前提下，用于外伤性癫痫；（9）其他，如外伤后尿崩症、阵发性交感神经过度活动症可尝试高压氧治疗；（1

7、0 ）脑积水、硬膜下积液患者高压氧治疗效果尚待进一步大规模临床研究证实。该共识还对高压氧治疗的时机和方案进行了建议：（1 ）高压氧治疗的时机建议在生命体征平稳、没有活动性出血、没有脑脊液漏、没有禁忌证的 前提下，于1个月内尽早进行。（2）高压氧治疗创伤性颅脑损伤压力的 选择则以1.52.0 ATA为主，对于病情危重者，可给予较低压力，缓慢 升压，缓慢降压，增加治疗的安全性。（3）吸氧的方式建议依据患者病情可以选择头罩吸氧、面罩吸氧、气管切幵套管口或气管插管管口直接连 接吸氧管道式吸氧等方式。（4）治疗次数需结合病情进行选择。中国高压氧治疗颅脑损伤现状2020年，中华医学会高压氧医学分会进行了“

8、中国高压氧医学基线调查”， 共有31个省（自治区、直辖市）的1924家医院、近3000台氧舱参与了 这项调查。其中的1753家医院统计了 2019年全年高压氧治疗量排在第 一位的疾病。结果显示，中枢神经系统创伤性损伤在 301家医院排在治疗 量的第一位（17.2% ），这一比例列所有疾病的第三位，前两位分别是脑 血管病（630家，35.9% ）和一氧化碳中毒（553家，31.5% ）。这一结 果证明，创伤性颅脑损伤目前是我国公认的高压氧治疗适应证。近年来， 我国一氧化碳中毒患者逐渐减少，同时高压氧在神经康复中的作用越来越受到重视。参与基线调查的 1924家医院中，有561家医院的高压氧室为 非

9、独立科室，这561家医院中近1/3 （184家）的高压氧室隶属于康复科。 现阶段我国高压氧医学在急救能力逐步增强的同时，呈现出与康复医学协 同发展的趋势。中国高压氧治疗的优势在我国，高压氧治疗具有氧舱数量多、 分布广、治疗价格低的优势。自1964 年李温仁教授建立我国第一座大型高压氧舱群以来，50多年间高压氧舱数量持续增长。目前，我国氧舱数量居世界第一，根据不同的统计，氧舱数 量在40006000台。这些氧舱在地理上广泛分布。在医院级别上，拥有 氧舱的医疗机构中三级、二级医院分别为54.7%和43.6%，一些县医院也 拥有氧舱设备，可以使患者更及时、更方便地接受治疗。而我国高压氧治 疗费用相对低廉，也促进了高压氧在颅脑损伤方面的应用。如美国一次高 压氧治疗费用为600700美元，而根据北京目前执行的物价标准，北京 地区常规高压氧治疗的费用不足人民币100元/次，即便是单独幵舱抢救的费用（人民币400元/次）也远远低于美国的治疗费用。综上所述，我 国在高压氧治疗的临床应用