《痛风基层合理用药指南》(2021)要点

1、痛风基层合理用药指南 （2021 ）要点一、疾病概述（一）定义痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病， 严重者可并发心脑血管疾病、 肾功能衰竭， 最终可能危及生命， 是糖尿病、 代谢综合征、 血脂异常、慢性肾脏病和脑卒中等疾病发生的独立危险因素。（二）诊断与鉴别诊断1. 诊断： 2018 年欧洲抗风湿病联盟（ EULAR ）的推荐也再次强调将关 节穿刺液镜检发现单钠尿酸盐晶体作为诊断金标准，同时推荐在没有关节 镜检穿刺的情况下，基层医院和非风湿科医生可以依赖分类标准进行痛风 的临床诊断，临床表现评分累计8分或出现以下表现之一可以临床诊断 痛风：足或踝关节的单关节炎（尤其

2、是第一跖趾关节） ；既往曾有类似急 性关节炎发作；关节肿痛症状出现急剧（ 24h 内达峰）；关节局部红斑； 男性并存在心血管疾病和高尿酸血症。2. 鉴别诊断： 需与其他原因所致关节炎如类风湿关节炎、 感染性关节炎如化脓性关节炎、莱姆关节炎、淋病性关节炎等）、焦磷酸钙或碱性磷酸钙结晶沉积所致的假性痛风、创伤性及反应性关节炎、结节病、骨关节 病、不典型慢性感染（如结核、布氏杆菌病）等鉴别。二、药物治疗原则（一）启动降尿酸药物治疗的原则 对于符合以下临床情况的痛风患者可以开始药物降尿酸治疗（特别提示： 需要注意降尿酸药物的不良反应）：痛风性关节炎发作2次/年。痛风性 关节炎发作 1 次且同时合并以下

3、任何一项：有痛风石、泌尿系结石、慢性 肾脏病（ CKD） 3 期以上。以下患者建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗： 痛风性关节炎发作 1 次合并以下任何一项：年龄V 40岁；血尿酸480呵ol/L ;合并高血压、 糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全患 者。对于无症状高尿酸血症患者（无关节炎发作、无引起高尿酸血症明确病因），建议进行非药物治疗观察随诊，612个月效果不佳，可考虑转诊。不建议基层医生加用降尿酸药物治疗。启动时间建议在痛风发作期间开始降尿酸治疗，效果优于发作控制后。推荐持续药物治疗直至血尿酸值 <360 呵01儿。推荐药物治疗同时，由医 务人员进行患

4、者教育、目标设定等辅助治疗措施。治疗方案需个体化、分 层、达标、长程管理，逐步调整剂量，避免短期内血尿酸水平波动过大诱 发痛风急性发作。（二）降尿酸药物推荐别嘌醇为痛风患者降尿酸治疗的一线用药，包括CKD >3期的患者。对于使用黄嘌呤氧化酶抑制剂最大有效剂量无法使血尿酸达到目标值或 者出现持续频繁痛风发作或痛风石持续存在，推荐使用其他黄嘌呤氧化酶 抑制剂而非使用促尿酸排泄药物。促尿酸排泄药物不推荐用于一线治疗， 禁用于 CKD>3 期患者或有肾结石高危风险的患者，虽然亚裔人群因细胞 色素 P450 （ CYP）2C9 基因多态性罕有暴发性肝坏死报道，但仍建议在 使用过程中密切监测肝

5、功能，合并慢性肝病患者应谨慎使用苯溴马隆。（三）痛风急性发作期的药物治疗1. 秋水仙碱： 用于痛风抗炎镇痛的治疗，当痛风发作时，建议早期、小 剂量起始秋水仙碱治疗。秋水仙碱是 CYP3A4 和 p- 糖蛋白的底物，当秋 水仙碱与这类药物合用时，需慎用或减量使用。2. NSAIDs ： 若无禁忌推荐早期足量使用 NSAIDs 速效制剂。使用禁 忌为有活动性消化道溃疡 /出血，或既往有复发性消化性溃疡 /出血病史 合并心肌梗死、心功能不全者、慢性肾脏病患者尽量避免使用。建议使用 选择性环氧化酶 （ COX ）-2 抑制剂， 胃肠道和头晕等的不良反应发生率明 显减低，特别是需长期服用小剂量阿司匹林的

6、痛风患者。3. 糖皮质激素： 主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状， 肾功能 不全，秋水仙碱、 NSAIDs 治疗无效或使用受限者。不宜口服用药时，可 考虑静脉使用糖皮质激素。使用糖皮质激素应注意预防和治疗高血压、糖 尿病、水钠潴留、感染等不良反应，避免使用长效制剂。（四）碱化尿液治疗慢性肾功能不全合并高尿酸血症和 /或痛风、 接受促尿酸排泄药物治疗、 尿 酸性肾结石的患者，必要时可碱化尿液，但应注意避免过度碱化增加其他 结石风险。三、治疗药物（一）别嘌醇 降尿酸药。抑制尿酸合成，为痛风患者一线用药。禁忌证：禁用于对本品过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者，以 及妊娠及哺乳期妇女。不良

7、反应及处理：剂型和规格：用法和用量：(1 )成人：起始剂量 50mg/次、12次/d，每周可递增 50100mg 至 200 300mg/d ，分 2 3 次口服。根据每 2 4 周监测血和尿的尿酸 水平确定是否增量。 CKD1 2 期患者用量不得大于 800mg ； CKD3 4 期患者推荐剂量为 50 100mg/d ，用量不得超过 300mg/d； CKD5 期患者慎用。注意使用最低有效剂量维持血尿酸在目标水平以下的原则。(2) 儿童：6岁，50mg/次、13次/d ; 610岁，100mg/次、1 3次/d。剂量可酌情调整。(3) 特殊人群： HLA-B *5801阳性患者不推荐使用。

8、肝肾功能不全者、 老年人应慎用并减量。药物代谢动力学：药物相互作用：(二)非布司他 降尿酸药。 抑制尿酸合成，为痛风患者的长期降尿酸治疗用药。 禁忌证： 与硫唑嘌呤、巯嘌呤存在配伍禁忌，禁止同服。 不良反应及处理： 剂型和规格： 用法和用量：(1) 口服，成人初始剂量为 20mg/d , 24周后血尿酸不达标者可增加20mg/d ，最大剂量为80mg/d °CKD 13期患者无需调整剂量，CKD 45 期患者慎用，但不超过 40mg/d 。(2) 特殊人群：尚未确定本品治疗 18 岁以下患者的安全性和有效性；老 年及轻中度肝肾功能不全患者无需调整剂量，合并心脑血管疾病的老年及 重度肝

9、肾功能不全患者应谨慎使用；妊娠期若确认获益大于胎儿风险才能使用；哺乳期慎用药物代谢动力学：药物相互作用：（三）苯溴马隆 降尿酸药。用于痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等的二线用药。禁忌证：禁用于对本品中任何成分过敏者，严重肝损伤患者，CKD45期及肾结石患者，妊娠期、有可能妊娠及哺乳期妇女。不良反应及处理：剂型和规格：用法和用量：（1）成人及 14 岁以上青少年：初始剂量口服 25mg/d ， 2 4 周后血尿 酸水平未达标者，增加 25mg/d ，最大剂量为 100mg/d ，宜餐后服用。 根据尿液 pH 值决定是否口服碳酸氢钠。2)儿童：对儿童用药的安全性和有效性尚未研究，故不推荐儿童使用(

10、 3)特殊人群： 老年人减量使用， 慢性肝病者慎用， 转氨酶超过正常值 2 倍时须停药；肾功能不全患者须减量或延长给药间隔， eGFR35 49ml min-1 (1.73 m2 ) -1时最大剂量0.5mg/d ; CKD45期或透析患 者禁用。药物代谢动力学：药物相互作用：(4) 秋水仙碱 抗炎镇痛药物。用于急性期痛风性关节炎、短期预防痛风性关节炎急性发作，为痛风急性 发作一线用药。禁忌证： 禁用于妊娠及哺乳期妇女，对本品过敏者，对骨髓增生低下及 肝肾功能不全者。不良反应及处理：剂型和规格：用法和用量：（1）成人：口服。急性期：起始负荷剂量为 1.0mg 口服， 1h 后追加 0.5mg

11、，12h后按照0.5mg/次、12次/d至症状完全缓解。预防痛风发作：0.5mg/ 次、12次/d，疗程36个月，若出现不良反应应随时停药。（2）儿童：尚不明确。（3）特殊人群：老年人应减量。骨髓造血功能不全，严重心脏病、肾功能不全及胃肠道疾病患者慎用。女性服药及停药以后数周内不能怀孕。肾 功能不全者需酌情减量或延长给药间隔，eGFR<10ml min-1 1.73 m2 ）-1 或透析患者禁用。药物代谢动力学：药物相互作用：（五）依托考昔 NSAIDs 。通过抑制 COX-2 抑制前列腺素合成治疗患者痛风发作时的急性疼痛。禁忌证： 禁用于既往对依托考昔产生超敏反应者，对阿司匹林或其他非

12、甾体类抗炎药物过敏或诱发哮喘者及对本品过敏者，有活动性消化道溃疡 / 出血患者或既往曾复发出血 /溃疡患者，充血性心力衰竭(纽约心功能分 级级)，确诊缺血性心脏病，外周动脉疾病或脑血管病(包括近期进行 过冠状动脉旁路移植术或血管成形术的患者)。不良反应：剂型和规格 ：用法和用量：( 1 )成人：急性期治疗，推荐剂量为120mg/ 次、 1 次 /d ，疗程不超过8d。( 2 )儿童：不推荐使用。(3)特殊人群：CKD45期的患者不推荐使用本品。妊娠期前6个月只有当获益大于潜在风险才考虑使用。老年人不需要调整剂量。药物代谢动力学：药物相互作用：（六）双氯芬酸钠 NSAIDs 。抑制前列腺素合成治

13、疗痛风发作时的急性疼痛。禁忌证： 禁用于对本品或同类药品有过敏史、 活动性消化性溃疡 /出血患 者，重度心力衰竭患者，肝功能衰竭患者， CKD4 5 期患者，妊娠后 3 个月，以及冠状动脉旁路移植术围手术期疼痛的治疗。不良反应及处理：剂型和规格：用法和用量：（1）成人：口服， 100 150mg/d ，一日最大剂量为 150mg 。症状较轻 者及 14 岁以上儿童剂量为 75100mg/d ，分 23次服用。2）特殊人群：老年患者一般无需调整剂量;肝、肾功能衰竭患者禁用药物代谢动力学：药物相互作用：（七）塞来昔布 NSAIDs 。通过抑制 COX-2 抑制前列腺素合成治疗患者痛风发作时的急性疼

14、痛。禁忌证： 禁用于对磺胺过敏者，对阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物过 敏或诱发哮喘者及对本品过敏者， 有活动性消化道溃疡 /出血患者， 冠状动 脉旁路移植术史者，重度心力衰竭患者。不良反应及处理：剂型和规格：用法和用量：（1）成人：急性期治疗：推荐剂量为400mg/次、1次/d，疗程不超过7d < 缓解期预防发作：推荐剂量 100200mg/次、1次/d，疗程36个月。2 ）儿童：不推荐使用（3）特殊人群：高龄、既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用; 老年患者一般无需调整剂量，重度肝功能损害（ Child-pugh 级）每日推 荐剂量应减少 50% 。不推荐在重度肝肾功能损害的患者中

15、使用塞来昔布。 药物代谢动力学：药物相互作用：（八）泼尼松 糖皮质激素。主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱、 NSAIDs 治疗无效或使用受限的患者以及肾功能不全患者。禁忌证： 禁用于高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神疾病、电解质代谢异常、心肌梗死、内脏手术及青光眼等患者，对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者，真菌和病毒感染者。不良反应及处理：剂型和规格：用法和用量：(1)成人：口服泼尼松 0.5mg kg-1 d-1连续用药510d停药，或者0.5mg kg-1 d-1 ，用药 25d 后逐渐减量，总疗程 710d 。( 2)儿童：因激素可能抑制患儿的生长和发育，长期

16、使用须慎重。( 3 )特殊人群：用糖皮质激素易升高血压，老年患者尤其是更年期后的 女性使用易发生骨质疏松；妊娠期妇女使用可增加胎盘功能不全、新生儿 体重减少或死胎的发生率，动物试验有致畸作用，应权衡利弊使用，哺乳 期使用不应哺乳；结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时，必须给 予适当的抗感染治疗；糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状 腺功能低下患者慎用；因需要经肝代谢起效，肝功能不全者应用效果差。药物代谢动力学：药物相互作用：(九)复方倍他米松注射液 糖皮质激素。对秋水仙碱或 NSAIDs 不耐受、 疗效不佳或存在禁忌急性痛风发作患者抗 炎治疗。禁忌证：禁用于全身真菌感染，对倍他米松或其他糖皮质激素类药物或本 品中任一成分过敏的患者。不良反应：剂型和规格：用法和用量：（1 ）成人：肌内注射：全身给药时，幵始为1.002.00ml ,必要时可重复给药，剂量及注射次数视病情和患者反应而定，避免长期使用。关节内注射：局部注射剂量为 0.252.00ml （视关节大小或注射部位而定） 。大 关节（膝、髋、肩）用 1.002.00ml ；中关节（肘、腕、踝）用 0.501.00 ml ；小关节（足、手、胸）用 0.250.50ml ；避免短期内重复使用。（ 2）儿童：本品含有苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射。（ 3）特殊人群：缺乏老年患者用药的研究资料；因缺乏妊娠期相关研究， 应