高血压防治(小讲课)资料

1、高血压防治(小讲课)指南的修订与强调的要点指南的修订与强调的要点v我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全国有高血压患者国有高血压患者1.6亿，但高血压知晓率和控亿，但高血压知晓率和控制率较低。制率较低。v控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键。高血压是预防脑卒中的关键。v治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和压达标，以期最大限度地降低心血管发病和

2、死亡的总危险。死亡的总危险。指南的修订与强调的要点指南的修订与强调的要点v根据危险分层，确定治疗方案。根据危险分层，确定治疗方案。v血压从血压从110/75mmHg起，人群血压水平升高起，人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。与心血管病危险呈连续性正相关。v正常高值血压（正常高值血压（120-139/80-89mmHg）者，）者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。发生。指南的修订与强调的要点指南的修订与强调的要点v降压目标：普通高血压患者的血压降至降压目标：普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下，老年人的收缩压降至以下，老年人的

3、收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者的以下，有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至血压降至130/80mmHg以下。以下。v利尿剂、利尿剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、钙拮抗剂、ARB及低剂及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。根据患者具体情况选择用药。v大多数高血压患者需要大多数高血压患者需要2种或种或2种以上的降压药方可种以上的降压药方可达到目标血压。达到目标血压。一、人群高血压流行情况一、人群高血压流行情况v近半个世纪来我国人群高血压患病率上升很近半个世纪来我国人群高血压患病率上升

4、很快，从快，从1980年到年到1991年的年的10年间，我国人群年间，我国人群高血压患病率上升了高血压患病率上升了4.15个百分点，绝对值个百分点，绝对值增长了增长了54%，1991年总的患病粗率为年总的患病粗率为11.88%。v2002年我国人群高血压患者知晓率、治疗率年我国人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率分别为和控制率分别为30.2%、24.7%和和6.1%。二、血压与心血管病危险二、血压与心血管病危险v高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素 国际公认的高血压发病危险因素为超重、高国际公认的高血压发病危险因素为超重、高盐膳食及重度以上饮酒。盐膳食及重度以上饮酒。二、血压与心血管病危险

5、二、血压与心血管病危险v血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素。险因素。v血压升高是中国人群冠心病发病的最重要危血压升高是中国人群冠心病发病的最重要危险因素。险因素。v血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险。血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险。三、诊断性评估三、诊断性评估v 评估包括三方面评估包括三方面： （1）确定血压水平及其它心血管病危险因素）确定血压水平及其它心血管病危险因素 （2）判断高血压的原因（明确有无继发性高）判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）血压） （3）寻找靶器官损害以及相关临床的情况）寻找靶器官损害以及相关临床的情况三、诊断

6、性评估三、诊断性评估v家族史及临床病史采集家族史及临床病史采集 1.既往血压水平及高血压病程既往血压水平及高血压病程 2.继发性高血压的指征继发性高血压的指征 3.危险因素危险因素 4.器官损害症状器官损害症状 5.既往降压治疗既往降压治疗 6.个人、家庭和环境因素个人、家庭和环境因素三、诊断性评估三、诊断性评估v实验室检查实验室检查 1.常规检查常规检查 血糖、血清总胆固醇、空腹血清甘油三酯、血糖、血清总胆固醇、空腹血清甘油三酯、血清高密度脂蛋白胆固醇、血清肌酐、血清血清高密度脂蛋白胆固醇、血清肌酐、血清尿酸、血清钾、血红蛋白及红细胞压积、尿尿酸、血清钾、血红蛋白及红细胞压积、尿常规、心电图

7、常规、心电图三、诊断性评估三、诊断性评估2.推荐的检查推荐的检查 超声心动图、颈动脉（和股动脉）超声、超声心动图、颈动脉（和股动脉）超声、C-反应反应蛋白、尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）、蛋白、尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）、尿蛋白定量、眼底检查（严重高血压者）、胸片尿蛋白定量、眼底检查（严重高血压者）、胸片3.进一步检查（专业范畴）进一步检查（专业范畴）有合并症的高血压：脑功能、心功能和肾功能检有合并症的高血压：脑功能、心功能和肾功能检查查继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声；儿茶酚胺水平；动脉

8、造影；肾和肾上腺超声；CT；MRI三、诊断性评估三、诊断性评估v血压测量血压测量 1.诊所血压诊所血压 2.自测血压自测血压 3.动态血压动态血压三、诊断性评估三、诊断性评估v诊所血压诊所血压病人坐在安静的房间里，病人坐在安静的房间里，5分钟后再开始测量。分钟后再开始测量。至少测量两次，间隔至少测量两次，间隔1-2分钟，若两次测量结果分钟，若两次测量结果相差较大，应再次测量。相差较大，应再次测量。无论病人采取何种体位，上臂均应置于心脏水平。无论病人采取何种体位，上臂均应置于心脏水平。分别采用分别采用Korotkoff第第音和第音和第音（消失音）音（消失音）确定收缩压和舒张压。确定收缩压和舒张压

9、。如怀疑外周血管病，首诊时应当测量双臂血压，如怀疑外周血管病，首诊时应当测量双臂血压，应以较高一侧的读数为准。应以较高一侧的读数为准。对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病人，应测量直立位压的病人，应测量直立位1 1分钟和分钟和5 5分钟后的血压。分钟后的血压。三、诊断性评估三、诊断性评估v自测血压自测血压 家庭自测血压家庭自测血压135/85 mmHg相当于诊所相当于诊所血压血压 140/90mmHg 。v动态血压动态血压 动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值小时平均值 130/80 m

10、mHg ，白昼平均，白昼平均值值135/85 mmHg，夜间平均值，夜间平均值125/75 mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低昼血压值低10%-15%。三、诊断性评估三、诊断性评估v寻找靶器官损害及某些临床情况寻找靶器官损害及某些临床情况心脏心脏血管血管肾脏：所有高血压患者均应测定血清肌酐、肾脏：所有高血压患者均应测定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白。血清尿酸和尿蛋白。眼底检查眼底检查脑脑三、诊断性评估三、诊断性评估v继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查肾实质性高血压：最常见的继发性高血压，肾实质性高血压：最常见的继发性高血压，其中又以慢性肾小球肾炎最为常

11、见。其中又以慢性肾小球肾炎最为常见。肾血管性高血压：是继发性高血压的第二肾血管性高血压：是继发性高血压的第二位原因。位原因。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症Cushings综合征综合征药物诱发的高血压药物诱发的高血压JNC 7JNC 7与欧洲指南血压分类比较与欧洲指南血压分类比较 分类分类 收缩压收缩压 舒张压舒张压JNC 7 正常正常 120 及及 160 或或 100欧洲欧洲 最佳最佳 120 及及 180 或或 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 及及 90 四、血压的定义与分类四、血压的定义与分类分类分类 收缩压（收缩压（mmHg） 舒张压（舒张压

12、（mmHg）理想血压理想血压 120 80正常血压正常血压 130 85正常高值正常高值 130-139 85-891级高血压级高血压(轻度轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140-149 90-942级高血压级高血压(中度中度) 160-179 100-1093级高血压级高血压(重度重度) 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140-149 5555岁岁 女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 血脂紊乱血脂紊乱（TC TC 5.7mmol/L, LDL-C3.6 5.7mmol/L, LDL-C3.6 m

13、mol/L, HDL-C1.0 mmol/L, HDL-C1.0 mmol/L mmol/L ，），） 早发心血管疾病家早发心血管疾病家族史族史( (一级亲属，发病年一级亲属，发病年龄龄507.0mmol/L7.0mmol/L 餐后血浆葡萄餐后血浆葡萄糖糖11.0mmol/L11.0mmol/L 脑血管疾病脑血管疾病 缺血性脑卒中；缺血性脑卒中； 脑出血；脑出血； 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心血管疾病心血管疾病 心肌梗死；心肌梗死； 心绞痛；心绞痛； 冠脉血运重建；冠脉血运重建； 心力衰竭心力衰竭 肾脏病变：肾脏病变： 糖尿病肾病；糖尿病肾病； 肾功能受损（血清肌酐）肾功能受损（血清肌

14、酐） 男男133 133 mol/Lmol/L 女女124124 mol/Lmol/L 蛋白尿（蛋白尿（300mg/24H300mg/24H） 外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变：视网膜病变：出血出血或渗出，乳头水肿或渗出，乳头水肿ESC/ESH四、血压的定义与分类四、血压的定义与分类v对对1999年指南相应内容的更新主要体现年指南相应内容的更新主要体现在以下几个方面：在以下几个方面：危险因素增加了危险因素增加了“腹部肥胖腹部肥胖”，突出强调了它是，突出强调了它是“代谢综合征代谢综合征”的重要体征之一。的重要体征之一。糖尿病被列在单独一栏，主要是为了强调它作为危糖尿病被列在单独一栏，主要是为

15、了强调它作为危险因素的重要性（与非糖尿病病人相比，至少使危险因素的重要性（与非糖尿病病人相比，至少使危险增加了险增加了1倍）倍）微量白蛋白尿也被视为靶器官损害的征象之一，而微量白蛋白尿也被视为靶器官损害的征象之一，而蛋白尿是肾脏疾病（并存临床情况蛋白尿是肾脏疾病（并存临床情况)的表现之一。的表现之一。四、血压的定义与分类四、血压的定义与分类血清肌酐轻度升高（血清肌酐轻度升高（107-133mol/L,1.2-1.5mg/dl）是靶器官损害的特征之一；而）是靶器官损害的特征之一；而血清肌血清肌酐男酐男133mol/L(1.5mg/dl）、女）、女 124mol /L (1.4mg/dl）则为肾功

16、能不全，被归为并存临床）则为肾功能不全，被归为并存临床情况；情况；C-反应蛋白已被列为危险因素（或标志物），因反应蛋白已被列为危险因素（或标志物），因为越来越多的证据表明，为越来越多的证据表明， C-反应蛋白预测心血管反应蛋白预测心血管事件的能力至少与低密度脂蛋白胆固醇（事件的能力至少与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一样强，而且还与一样强，而且还与“代谢综合征代谢综合征”密切相关；密切相关；靶器官损害中删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭靶器官损害中删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄，因为这种征象在窄，因为这种征象在50岁以上的人群中十分普遍，岁以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和渗出以及视乳头水肿

17、仍被归为并但眼底的出血和渗出以及视乳头水肿仍被归为并存的临床情况。存的临床情况。五、高血压的治疗五、高血压的治疗v治疗目标治疗目标高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。这需要治疗所有已明心血管发病和死亡的总危险。这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况。情况。根据现有证据，建议普通高血压病人的血压均应严根据现有证据，建议普通高血压病人的血压均应严格控制在格控制在1

18、40/90mmHg以下；糖尿病和肾病患者的以下；糖尿病和肾病患者的血压则应降至血压则应降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降以下；老年人收缩压降至至150 mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。以下，如能耐受，还可以进一步降低。对高血压患者临床评价后，首先进行危险对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值值很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测中危

19、：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开个月，如果血压仍然升高开始药物治疗始药物治疗低危：随访监测低危：随访监测3-12个月，如果血压仍然升高个月，如果血压仍然升高开始药物治疗开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案五、高血压的治疗五、高血压的治疗v改善生活方式（非药物治疗）改善生活方式（非药物治疗）改善生活方式在任何时候对任何病人（包括血压改善生活方式在任何时候对任何病人（包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人）都是一种合为正常高值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因理的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和并存临床情况。素和并存临床

20、情况。改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有病人都应采用，这些措施包得到广泛认可，所有病人都应采用，这些措施包括：戒烟、减轻体重、减少过多的酒精摄入、适括：戒烟、减轻体重、减少过多的酒精摄入、适当运动、减少盐的摄入量、多吃水果和蔬菜，减当运动、减少盐的摄入量、多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量以及减轻少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量以及减轻精神压力，保持心理平衡。精神压力，保持心理平衡。五、高血压的治疗五、高血压的治疗v降压药物的治疗原则降压药物的治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不采用较小的有效

21、剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。以获得最佳疗效。为了有效防止靶器官损害，要求每天为了有效防止靶器官损害，要求每天24小时内血小时内血压稳定于目标范围内，如此可防止从夜间较低血压稳定于目标范围内，如此可防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续有持续24小时作用的药。其标志之一是降压谷峰小时作用的药。其标志之一是降压谷峰比值比值50%，此类药物还可增加治疗

22、的依从性。，此类药物还可增加治疗的依从性。为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。目标血压常需降压药联合治疗。常用抗高血压药物的联合治疗常用抗高血压药物的联合治疗实线相连为合理的组合。实线相连为合理的组合。JNC7JNC7强制性适应证强制性适应证多数病人二药合用多数病人二药合用 ( (常常为噻嗪类利尿药同为噻嗪类利尿药同 ACEI ACEI 或或 ARB AR

23、B或或 BB BB或或 CCB CCB). 是是 或或 100 160 2期高血压期高血压 针对强制性适应针对强制性适应证的药物证的药物 按需用其他降压按需用其他降压药药 ( (利尿药利尿药, , ACEI, ARB, BB, ACEI, ARB, BB, CCB)CCB) . 多数病人用噻嗪类利尿多数病人用噻嗪类利尿药药. . 可考虑用可考虑用 ACEI, ACEI, ARB, BB, CCB, ARB, BB, CCB, 或合用或合用. 是是 或或 9099 140159 1期高血压期高血压 针对强制性适应针对强制性适应证的药物证的药物 无适应的降压药无适应的降压药是是 或或 8089 1

24、20139 高血压前期高血压前期 鼓励鼓励 及及 80 120 正常正常 有强制性适应证有强制性适应证无强制性适应证无强制性适应证起始药物治疗起始药物治疗 生活方式生活方式改变改变DBPDBP* * mmHgmmHg SBPSBP* * mmHgmmHg BP BP 分类分类 * 治疗决定于血压高的类别治疗决定于血压高的类别. 对有体位性低血压危险的病人起始合并药物治疗应加小心对有体位性低血压危险的病人起始合并药物治疗应加小心. 治疗慢性肾病或糖尿病病人的目标血压为治疗慢性肾病或糖尿病病人的目标血压为 130/80 mmHg. 高血压伴下列疾病时的用药选择高血压伴下列疾病时的用药选择（JNC-

25、VII） - - 推荐药物推荐药物 利尿剂利尿剂 - -阻滞剂阻滞剂 ACEI ARB CCB AAACEI ARB CCB AA - -v心衰心衰 + + + + + + + + +v心梗后心梗后 + + + + +v冠心病冠心病 + + + + + + +v糖尿病糖尿病 + + + + + + + + +v慢性肾病慢性肾病 + + +v预防卒中复发预防卒中复发 + + +- 种类种类适应症适应症强制反指征强制反指征可能反指征可能反指征噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭；老年人；单纯收缩心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压期高血压痛风痛风孕妇孕妇襻利尿剂襻利尿剂肾功能不全；心力衰竭肾功能不全；心

26、力衰竭抗醛固酮利尿剂抗醛固酮利尿剂心力衰竭；心肌梗死后心力衰竭；心肌梗死后肾衰竭；高钾肾衰竭；高钾血症血症 阻滞剂阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；心力衰心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速竭；孕妇；心动过速哮喘；哮喘；COPDCOPD；IIIIIIIIII度房室度房室传导阻滞传导阻滞周围血管疾病；周围血管疾病；糖耐量异常；运糖耐量异常；运动员动员钙拮抗剂（二氢吡钙拮抗剂（二氢吡啶类）啶类）老年人；单纯收缩期高血压；老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇脉粥样硬化；孕妇心动过速；心力心动过速；心力衰竭衰竭钙拮抗剂（维拉帕钙拮抗剂（维拉帕米

27、，地尔硫卓）米，地尔硫卓）心绞痛；颈动脉粥样硬化；室心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速上性心动过速IIIIIIIIII度房室度房室传导阻滞；心传导阻滞；心力衰竭力衰竭ACEACE抑制剂抑制剂心力衰竭；左心室功能障碍；心力衰竭；左心室功能障碍；心肌梗死后；非糖尿病性肾病，心肌梗死后；非糖尿病性肾病，I I型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿孕妇；高钾血孕妇；高钾血症；双侧肾动症；双侧肾动脉狭窄脉狭窄ARBARBIIII型糖尿病肾病，蛋白尿；糖型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受不能耐受ACEACE抑制剂抑制剂孕妇；高钾血孕妇；高钾血症；

28、双侧肾动症；双侧肾动脉狭窄脉狭窄 阻滞剂阻滞剂前列腺肥大；高脂血症前列腺肥大；高脂血症体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭ESC/ESC/ESHESH慢性肾脏病的慢性肾脏病的高血压治疗高血压治疗肾实质高血压肾实质高血压降压目标值降压目标值 1. 1. 尿蛋白尿蛋白11克克/ /日时，平均动脉压日时，平均动脉压(MAP)(MAP)应控制达应控制达 92mmHg92mmHg（125/75mmHg125/75mmHg）以下；）以下； 2. 2. 尿蛋白尿蛋白11克克/ /日时，日时， MAPMAP应控制达应控制达97mmHg97mmHg（130/80mmHg130/80mmHg）以下。）以下。

29、3. 3. 其中收缩压（及脉压）降低更重要其中收缩压（及脉压）降低更重要 肾实质高血压肾实质高血压降压药物选择降压药物选择 要能有效降低血压要能有效降低血压 常首选长效降压药常首选长效降压药 常需多种降压药配伍应用常需多种降压药配伍应用 如果不能将血压降达目标值，如果不能将血压降达目标值，即不能有效保护靶器官即不能有效保护靶器官肾实质高血压肾实质高血压降压药物选择降压药物选择 要尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢要尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢 肾实质性高血压病人伴有高脂血肾实质性高血压病人伴有高脂血症、高尿酸血症或糖代谢紊乱时，应症、高尿酸血症或糖代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些代谢的影响。十分注意降

30、压药对这些代谢的影响。肾实质高血压肾实质高血压降压药物选择降压药物选择 要能有效地保护肾脏要能有效地保护肾脏 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)ARB) 钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB） 其它降血压药物其它降血压药物血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂治疗适应证：治疗适应证： 降低系统高血压降低系统高血压 减少尿蛋白排除减少尿蛋白排除 延缓肾功能损害进展延缓肾功能损害进展 降低肾小球内降低肾小球内“三高三高” 血压依赖血压依赖 间接效应间接效应 肾小球血液动力学肾小球血液动力学 直接效应直接

31、效应 效应效应 非血压依赖非血压依赖 改善通透性改善通透性 非肾小球血液动力非肾小球血液动力 减少外基质蓄积减少外基质蓄积 学效应学效应血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 1.1.减低肾小球内减低肾小球内“三高三高” 2.2.改善肾小球滤过膜选改善肾小球滤过膜选 择通透性择通透性 3.3.减少细胞外基质蓄积减少细胞外基质蓄积减少减少尿蛋尿蛋白排白排泄泄延缓延缓肾损肾损害进害进展展使用原则使用原则 一般原则：一般原则：v一切一切ACEI均需从小量开始应用，逐渐加量至均需从小量开始应用，逐渐加量至起效起效v应限制食盐摄入量，否则减低应限制食盐摄

32、入量，否则减低ACEI疗效疗效血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 减少蛋白尿及延缓肾损害进展：减少蛋白尿及延缓肾损害进展：vACEI常需较大剂量（比降血压药量大）常需较大剂量（比降血压药量大）vACEI用药时间要长（常需数年）用药时间要长（常需数年）v应用同时限制饮食中盐摄入量应用同时限制饮食中盐摄入量血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 注意事项注意事项v肾功能不全者肾功能不全者SCr 265mol/L(3mg/dl)时时ACEI应用存在应用存在争议，若用需高度警惕高钾血症争议，若用需高度警惕高钾血症血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 注意事项注意事项v所有患者服

33、用所有患者服用ACEI期间应监测期间应监测SCr及血及血钾变化钾变化v用药的最初用药的最初2月宜每月宜每12周检测周检测1次次血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 用用 ACEI 监测监测SCr（1-2W)SCr 无变化无变化调节调节ACEI剂量剂量使血压达标使血压达标继续用继续用ACEI监测监测SCrSCr上升上升 50%血压已达标血压已达标继续用继续用ACEI监测监测SCr血压未达标血压未达标加其它降压药加其它降压药使血压达标使血压达标检查有无检查有无肾缺血肾缺血停用停用ACEIArch Intern Med, 2000, 160:685-693血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换

34、酶抑制剂 注意事项注意事项v双侧肾动脉狭窄患者禁用双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEIv单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr 变化变化v脱水患者禁用脱水患者禁用ACEI。合用利尿剂时应避。合用利尿剂时应避免过度利尿脱水所导致的免过度利尿脱水所导致的SCr异常升高异常升高v孕妇禁用孕妇禁用血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 注意事项注意事项v血透患者应用血透患者应用ACEI治疗高血压时，需注治疗高血压时，需注意所用意所用ACEI药物的蛋白结合率，结合率药物的蛋白结合率，结合率低者易被透析

35、清除，需透析后服药低者易被透析清除，需透析后服药vACEI与与EPO并用，有可能影响并用，有可能影响EPO疗效疗效vACEI与非甾体抗炎药并用，可能影响与非甾体抗炎药并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致降压疗效，并导致SCr异常增高异常增高血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素血管紧张素（AT1AT1）受体拮）受体拮抗剂抗剂 ARBARB在治疗高血压上可能与在治疗高血压上可能与 ACEIACEI有相似有相似 疗疗效，还可能比效，还可能比 ACEIACEI有如下优点：有如下优点： 1.1.不抑制不抑制ACEACE，无刺激咳嗽副作用，无刺激咳嗽副作用 2.2.疗效不受疗效不受AA

36、非非ACEACE催化生成的影响催化生成的影响 3.3.疗效不受疗效不受ACEACE基因多态性影响基因多态性影响 4.4.促进促进AA与与AT2AT2受体结合发挥效应受体结合发挥效应血管紧张素血管紧张素（AT1AT1）受体拮抗）受体拮抗剂剂 肾脏局部作用上，肾脏局部作用上，ARBARB与与ACEIACEI可能有如下不可能有如下不同：同： 1. 1.扩张出、入球小动脉强度的差异，扩张出、入球小动脉强度的差异，ARBARB不如不如ACEIACEI明显明显 2. 2.肾脏贮钾作用肾脏贮钾作用 ARB ARB 比比 ACEI ACEI轻轻钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂有关双氢吡啶类有关双氢吡啶类CCBCCB保

37、护肾脏作用的争论：保护肾脏作用的争论： 降低系统高血压降低系统高血压降低肾小球内高压降低肾小球内高压 扩张入球小动脉扩张入球小动脉 扩张出球小动脉扩张出球小动脉 增加肾小球内高压增加肾小球内高压钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 - - 有无保护作用关键是能否有无保护作用关键是能否 将血压降达目标值将血压降达目标值 如能将血压控制达目标值如能将血压控制达目标值 即能有效保护肾脏即能有效保护肾脏 其它降血压药物其它降血压药物 都具有血压依赖性肾脏保护效应，只要都具有血压依赖性肾脏保护效应，只要把系统高血压降达目标值，均能延缓肾功把系统高血压降达目标值，均能延缓肾功能损害进展能损害进展 当用当用ACEIAC

38、EI（或（或ARBARB）、利尿剂及双氢吡）、利尿剂及双氢吡啶啶CCBCCB降压效果不佳时，可配合应用这些降压效果不佳时，可配合应用这些降压药治疗降压药治疗 配伍原则配伍原则 首选首选 ACEI+小剂量利尿剂（排钠、减少容积负荷）小剂量利尿剂（排钠、减少容积负荷） Crcl25ml/min(Cr1.8mg/dl)+噻嗪类（双氢）噻嗪类（双氢） Crcl1.8mg/dl)+襻利尿剂（速尿、襻利尿剂（速尿、 丁脲胺丁脲胺)v降压效果不满意降压效果不满意 ACEI+小剂量利尿剂小剂量利尿剂CCBv降压效果仍不满意降压效果仍不满意 ACEI+小剂量利尿剂小剂量利尿剂CCB基础上基础上 心率快心率快阻滞

39、剂或阻滞剂或及及阻滞剂阻滞剂 心率慢将非双氢吡啶类心率慢将非双氢吡啶类CCB改为双氢吡啶类改为双氢吡啶类 CCBv降压效果还不满意降压效果还不满意 最后最后 阻滞剂阻滞剂vAIIb也可与也可与ACEI联合应用联合应用 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI / ARB + 噻嗪利噻嗪利尿剂尿剂ACEI / ARB + 襻利尿襻利尿剂剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标加长效加长效CCB (增加至中等剂量增加至中等剂量)若达标，若达标， 则继续药物联合治疗则继续药物联合治疗Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661肾实质高血压肾实质高