门诊部医疗质量与安全综合目标管理计划

1、门诊部医疗质量与安全综合目标管理计划 （一）医疗组医疗质量指标评价及考核办法项目及标准考核办法考核人对应记录本或资料盒 1.抗菌药物分级使用合格率100%下降1%扣0.5分 2.门诊日志登记与处方相符率100%下降1%扣0.5分 3.门诊处方合格率100%根据处方点评结果下降1%扣0.5分 4门诊患者抗菌药物处方比例20%增加1%扣0.25分 5.各种检查化验申请单合格率90%下降1%扣0.5分 6. 医疗安全不良事件报告率95%下降1%扣1.5分 7.手卫生依从率70%根据院感科检查结果下降1%扣0.5分 8.院感报告率100%根据院感科考评结果下降1%扣0.5分 9.传染病报告率100%下

2、降1%扣3分 10.基本药物占药品收入40%35%以下每下降1%扣0.5分（二）科室医疗核心制度落实及科室医疗质量考核办法项目及考核内容考核办法考核责任人对应记录本或资料盒1、首诊负责制未履行首诊负责制，推诿患者扣责任人200元（根据总值班记录、投诉等），情节严重者按相关文件待岗处理；危重患者未派专人护送每例扣1分；未书写门诊病历每例扣1分；2、门诊病历质量1) 按病历书写基本规范为门诊、急诊患者书写病历记录；2) 内容完整、准确；3) 对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录4) 医保、新农合外伤患者门诊病历需详细记录时间、地点、原因、过程、处置等。1) 抽查门诊病历内涵质量缺

3、陷，每项扣0.2分；单项否决每份扣1分；2) 重要检查结果有记录，检查或处理有缺陷的每次扣0.5分；3) 患者拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名，未达到规定要求的每次扣0.5分；4) 医保、新农合外伤患者门诊病历记录不规范，每处扣0.5分，导致医保、新农合管理部门拒付患者统筹报销费用，责任人承担报销费用的50%；3、门诊处方、门诊日志书写规范；1) 门诊处方书写不清楚或患者基本信息及临床诊断书写不完整，每次扣0.2分；2) 中药饮片未单独开具处方，每次扣0.2分。3) 开具西药、中成药处方每张处方超过5种药品，每次扣0.2分；4) 药物超剂量使用时未注明原因并再次签名每次扣0.2分；5)

4、 门诊日志应及时填写，内容规范、准确、字迹清楚，不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象，每次扣0.2分（查看挂号登记）6) 门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报”标记，对迟报、漏报、瞒报的每次扣1分，情节严重按传染病防治法处置。4、各种检查申请单合格率90%各申请单填写规范，内容完整，未达到规定要求每次扣0.5分。5、主动报告医疗安全（不良）事件，对不良事件报告制度的知晓率100%。1) 现场抽考不良事件报告制度，不熟悉扣0.5分；2) 迟报每例扣1分，瞒报经查实每例扣3分；3) 未及时分析、整改的扣1分。6、及时报告药物不良反应，发生药品不良反应事件或药害事件，积极进行临床救治，做好医

5、疗记录，保存好相关药品物品的留样，对事件进行及时调查、分析，并如实记入病历中。1) .未及时报告的每例扣2分；2) 现场抽考，不熟悉扣0.5分；3) 在监测网中抽取门诊病例，追查是否做好临床救治、做好医疗记录、及时调查分析；缺一项扣1分。7、尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案、说明内容应有记录1) 未履行告知手续每次扣0.5分；2) 知情同意手续不规范、不完整每处扣0.5分；3) 伪造签名扣1分；8、院感管理制度1) 遵守医院感染管理制度、职责健全，工作人员知晓并落实到位；2) 严格执行无菌技术规范和各项操作规

6、程；3) 医疗垃圾、被服、待消毒器械处理符合要求；4) 医院感染病例在24小时内报院感科，各种报告卡准确、及时、无漏报；1) 规章制度不知晓或未落实到位每次扣0.5分；2) 1次未执行无菌技术操作规程扣1分；3) 医疗垃圾、被服、待消毒器械处理不符合要求一次（项）扣1分；4) 医院感染报告卡填报不准确、不及时每例扣1分；9、医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录，必要时向上级报告。1) 危急值登记本记录不完整、不规范的扣1分；2) 接获危急值未能及时处理的，每例扣2分，有处理未能在门诊病历记录中记载的，每例扣1分；10、诊疗质量1) 按照医院诊疗指南、操作规范、药物临床应用指南等，规范

7、诊疗行为；2) 根据病情选择适宜的临床检查；门诊大型检查结果阳性率60%；3) 严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、病理等各种检查项目的适应症并明确排除禁忌症。1) 抽查门诊病历，操作项目无医院技术准入许可发现1例扣1分；2) 抽查门诊病历未按诊疗指南、操作规范、药物临床应用指南等进行诊疗，发现1项扣0.5分；3) 发现不合理检查每次扣0.1分；4) 凡疑难病例二次未确诊，不及时会诊或住院的每例扣1分；11、临床用药质量1) 遵守“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，合理使用抗菌药物；2) 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范；1) 抽查门诊病历抗菌药物合理使用情况，从用药适应症、选药、给药时间疗程、用药剂量、毒副反应、溶媒适应性等，检查用药合理性，发现一项不合格扣0.5分，发现1例越级使用者扣1分。同时查医师抗菌药物使用权限，违规一次扣0.5分；2) 抽查使用麻醉、精神类药物病例，未按药物适应症、用药剂量每例扣1分；3) 抽查使用激素类、血液制剂的门诊病历；药物选择、用药指征、疗程、频次、途径不合理的，每项扣1分；12、投诉管理质量贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，妥善处