ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重

1、1 / 32医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观

2、察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。（二）相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准2 / 32（三）重症监护室质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1.重症监护病房布局是否合理，布局不合理每处扣 5 分；2.人员、设备、设施配备是否与其功能、任务相适应，科间紧密协作，设施设备不适用，每件扣 5 分；保障诊疗工作需要。3.是否建立健全重症监护病房质量管理制度，未建立制度扣 5 分；4.是否组织实施相关制度。未组织实施扣 10 分；5.医务人员是否实行岗位准入管理资质不符合要求，每人次扣 10 分；6.是否进行强化理论和技能培训；未进行理论和技能培训，每人次扣 5

3、分；7.考试考核是否合格。考试考核不合格，每人次扣 5 分；8.是否制定患者入、出重症监护病房标准；无标准扣 5 分；3 / 329.是否严格执行标准。不符合标准，每人次扣 3 分；10.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及 MRS 等 特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感 染、留置导尿管所致感染实行监控。见医院感染项。11.是否制定运行病历监控与管理制度；无制度职责扣 5 分；12.病情变化观察是否及时病情变化观察不及时每次扣 5 分；13.危重患者抢救成功率是否小于 80%抢救成功率小于 80%每低于 1%扣 5 分；医疗服务安全和指令性任务1.每季度

4、至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意 识。少开展一次扣分；2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公 益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；科室质量管理小组职责4 / 321.医院的科室质量管理专业性强、 技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室 的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能 力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负

5、责组织本科室各级人员落实质量管理的各项 规章制度，并结合本科室的质量教育、检杳等与质量管理有关的规章 制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分 析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理 工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 35%科室医院感染管理小组职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长5

6、 / 32出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、 统计分析，并向医院感染管理委员 会或者医疗机构负责人报告；4. 对医院的清洁、消毒火菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等 工作提供指导；5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、 组织有关部门进行处理；8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和 次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12.完成医院

7、感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。基金的 15%相关评价指标：6 / 321.入出院诊断符合率95%。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）2.手术前后诊断符合率95%。每低于标准 1%扣 10 分（不足 1%按 1%计算）3临床主要诊断、病理诊断符合率60%。每低于标准 1%扣 10 分（不足 1%按 1%计算）4.CT 检杳阳性率70%。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）5.MRI 检杳阳性率70%。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）3.大型 X 光机检查阳性率70%。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）7.急

8、危重症抢救成功率80%。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）3.治愈好转率90%。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）9.清洁手术切口甲级愈合率97%。每低于标准 1%扣 10 分（不足 1%按 1%计算）10.清洁手术切口感染率W1.5 %。高于标准扣 10 分11.麻醉死亡率w0.02 %。高于标准扣 30 分12.尸检率15%。13.医院感染现患率w10% ,特殊科室如 ICU、血液科、肿瘤科w15%。 高于标准扣 5 分14.医院感染现患调查实查率96%。每低于标准 1%扣 2 分（不足 1%按 1%计算）7 / 3215.院内急会诊到位时间w10 分钟

9、。高于标准扣 10 分16.开展成分输血比例85%。每低于标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）17.输血适应症合格率90%。每低于标准 1%扣 10 分（不足 1%按 1%计算）18.平均住院日w15 天。每超过 1 天扣 2 分（特殊科室）19.择期手术患者术前平均住院日w3 天。高于标准扣 3 分20.病床使用率 85 93%V85%扣 20 分（特殊科室）21.病床周转次数19 次/年。V19 次/年求扣 5 分22.药品收入占医疗总收入比例V45%。每超出标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）23.住院医师规范化培训率 100%，培训合格率90%。1 人达不到要求扣 20 分24.已出院患者对医疗服务满意度90%。低于标准 1%扣 5 分8 / 32、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准评分方法核心制度（一）首诊负责制1.是否推诿病人推诿病人扣 30 分；2.危重病人是