太原居家养老需求状况调查问卷

1、:附录二 :口问卷编号太原市居家养老需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是太原市居家养老需求状况调查组的访问员。根据山西老龄委和市老龄委的部署，正在进行“山西市居家养老需求状况调查”。按照科学的抽样方法，我们 有幸万老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对当前32将您选为全市全市老年人对居家养老需求的认识， 并以此为基础，为市政府制定适合我市的老 年人居家养老政策提供科学依据。希望得到您的支持。是指老年人按照传统的居家养老现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老： 生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方 式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。 根

2、据老年人年龄、自体和经济状况的 不同，服务分为免费、低偿和有偿三类 祝您健康长寿，万事如意！受访者姓名: 地址：市路社区巷（里）门牌号受访者电话：访问员姓名：访问编号：月日时访问结束时间：月日时访问开始时间:初步检杳审卷复核编码录入本人及家庭状况A1、本次调查的对象您家里 60周岁以上的老年人。请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？1、1人调查此人！2、人一请选择生日最接近 7月1日的老人进行访问 2、女A2、访问员观察被访者性别：1、男A3、请问您年龄多大？岁。 -、您的受教育程度是：A44、高中/、初中中专5、大专及以上1、不识字2、小学3A5、您现在居住的房子是：【单选】1、

3、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、其它A5-1平方米、房子的建筑面积是多大？A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“ 2、配偶”，请追问A8题】 A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世54、本人未婚、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9 A10题】2.A9、请问您的子女是

4、：【可多选】1、在其它城市生活2、在本城市生活3、没有子女或已去世（跳问 A11） A10请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给 、当您需要看病时，子女能陪您去吗 A11 、还不需要3、能2、不能1、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗A12、不能21、能、您觉得子女的经济状况属于哪一类？A13、很困难54、有些困难31、很宽裕2、比较宽裕、大致够用、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】 A14元 3000-4999 2、5000 元以上、1元 2000-24993、2500-2999 元 4、元 1200-1599 65、16

5、00-1999 元、元元、400-7998、7800-1199、无收入109、399元以下【可多选】、您收入的来源有哪些？：A15、子女赡养4、基本养老保险金3、务工收入或自己创收1、离退休费2 、其它（请注明）76、企业养老军补贴5、政府救助、集体救助、请问您的子女在经济上是否需要您负担？A16、不需要厶I、需要、您的子女需要您经济负担的原因是什么？A17、其它3、身体残障、学生41、子女下岗2、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？ A18题 A18-2 1、存了续问A18-1、题2、没存跳问A19元A18-1、您总共存了多少钱？ 、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？A18-22、不够3、够1

6、、不好确定3.A19请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有 3、从未买过 A20您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了 3、一般4、差5、很差A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理跳问A23题2、部分自理续问A22、不能自理3题A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料6其它4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料、您现在患有慢性疾病吗A23题A23-1 1、有继续问题A242、无跳问、您患有下列哪些疾病？ A23-12、心脏病/心脏病3、中风41、高血压、糖尿病5、脑

7、血管病8、结核病6、肾病7、肝病9、类风湿10、颈/腰椎病11、关节15、疾呆症16、炎12、前列腺病13、青光眼/白内障14、癌症/肿瘤17、妇科病18皮肤病、慢性支气管炎19、口腔疾病20、骨质疏松21、地方病22、其它消化系统病23、神经系统病24、其它呼吸系统病、其它25A2 4请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50 元 2、50-100 元4 元、200-300 元 100-2003、6 500 元 300-5005、元以上A25请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付 2、商业医疗保险支付5、其它来源支付3、子女或亲属支付4、自己支付、您

8、能承担这些医疗费吗？ A26、不能、有一定的困难4、能2、基本能31、您享受下列医疗保险吗？ A27、商业保险医疗、公费医疗 31、基本医疗保险2、没有保障、其它64、合作医疗5、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上画“ O A28问题毫不担心不担心一般比较担心非常担心、没有生活来源112345、生病时没有钱治病212345、需要时没有人照料312345、社会治安412345、子女不孝512345离休金不够养老、退/612345、子女失业712345、交通安全812345居家养老服务要求B1、本社区内或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道B2、您了解养老院、

9、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？1、印象较好2、一般3、印象较差B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养 老、其它（请注明）、与子女分开，住在家里养老65 -B4、本社区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？ 请在相应的方框内画“ O”服务项目当地有用过需要1、上门做家务123、上门护理2123、上门看病3123、聊天解闷4123、老年人服务热线5123、老年人饭桌送饭6123、陪同看病7123、帮助日常购物8123、康复治疗9123、法

10、律援助10123B5、如果社区内为您提供以下的生活照料， 根据您现在的状况，您觉得您最需要 哪些服务呢？【可多选】1、送饭上门2、开办专供老年人吃饭的食堂 3、陪同购物、陪同到银行存钱、取钱54、送货上门、其它（请注明）76、有人帮洗澡B6、如果社区内为您提供以下的家政服务， 根据您现在的状况，您觉得您最需要 哪些服务呢？【可多选】1、洗衣服2、买菜、做饭3、家居清洁4、家电家具修理7、 维修水电设施5、为您代请保姆、钟点工或临时工 6、管道疏通8、其它（请注明）B7、如果社区为您提供以下的医疗护理服务， 根据您现在的状况，您觉得您最需 要哪些服务呢？【可多选】1、有人陪同去医院2、建社区卫生

11、服务站，为老年人建立健康档案，提4供医疗服务、开展健康知识讲座 3、有医护人员上门看病&理疗、按摩57、上门打针、护理、定期上门检查身体8、其它（请注明）B8、如果社区内为您提供以下的日间照料服务， 根据您现在的状况，您觉得您最 需要哪些服务呢？【可多选】6.1、白天子女不在家，社区有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾2、设立社区老年人电话服务热线，有需要可随时得到社区上门或预约服务3、其它（请注明）【可多选，注意选项之间的逻辑关系】、您觉得您现在感觉日子过得：B9、很充实，感觉每天都有很多事情干 21、大部分时候都心情愉快、日子过得比较一般，还算过得去 34、比较孤独、寂寞、

12、没人陪、时常感到绝望65、无聊，无事可做（能做）【单选】、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：B10、难说54、完全不需要、非常需要2、比较需要3、不太需要1、如果社区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼 B11或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏 导室的可能性有多大？、不可能、不太可能542、比较可能3、难说1、非常可能如果社区或政府给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得B12、元您每次最多会出多少钱支付这些服务？如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为、B13您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。不过，作为交换，您过世 以后这套房子的产权将属于保险公司或其它机构。请问，您赞同这种做法吗？ 、难说、不赞同、不太赞同451、完全赞同2、比较赞同3、如果社区内开展以下文体活动，您对哪些活动比较有兴趣呢？可多选B14、打麻将、跳舞或保健操52、下棋、看书读报3、唱戏曲41、打太极拳8107、打气排球、打门球96、打扑克、打台球、以上都不感兴趣1211、其它