小儿发热的诊断思路

1、精品三、小儿发热的诊断思路（一）短期发热1. 病史要点 首先考虑急性感染性疾病，注意各器官感染的症状询问，特别是呼吸道、消化道的症状。发热时的体温波动特点，退热药物的应用情况。特别注意以下几点：（ 1）发热的伴随症状，如咳嗽，腹泻，腹痛，呕吐，尿急，尿频，头痛、惊厥等。（ 2）是否出现皮疹，以及皮疹特点。（ 3）发热时的精神、食欲等全身情况。（ 4）传染病接触史，流行病学史。2. 体格检查 全面、细致查体，注意查找感染部位，如有无皮疹，浅表淋巴结肿大，扁桃体肿大、咽部充血、肺部啰音，有无肝脾肿大，颈部抵抗等。3. 辅助检查（ 1）三常规：均应做血常规检查， 细菌性感染时血WBC 计数的临界阈值

2、为 5×10 9/L 或（ 15-17.1 ）×10 9/L ；中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中有诊断价值， 其临界阈值分别为9.6 ×10 9 /L10.6 ×10 9/L 。小儿的泌尿系感染症状不典型， 常以发热为突出症状， 故发热超过 3 天应做尿常规检查， 必要时检查粪便常规。（ 2） C 反应蛋白（ CRP）：CRP 明显升高提示细菌感染。（ 3）降钙素原（ PCT）：对于 3 个月以上患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎时，PCT 的判断价值优于 CRP 和血 WBC 计数；在发热起病 12 小时内预测细菌感染，PCT 优于 CRP。

3、PCT 是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，细菌感染时PCT感谢下载载精品升高，临界值为2 g/L 。（ 4）腰椎穿刺：怀疑颅内感染时应该选择腰椎穿刺；当新生儿、 13 个月婴儿一般情况不佳，或 13 个月婴幼儿 WBC 5×10 9/L ，或 15 ×10 9 /L 时也应考虑腰椎穿刺。尽量争取在抗生素使用之前。（ 5）其他检查：根据病情选择胸部 X 片、血沉、血尿及粪培养等。（二）长期发热1. 全面了解病史2. 全面详细的体格检查（ 1）不可放过身体的任何一个部位，不能放过任何可疑体征。（ 2）对一些特殊体征需要引起特别重视：如皮疹、出血点，淋巴结肝脾肿大，关节肿大、畸

4、形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部啰音，局部叩痛等。（ 3）某些容易被忽视的部位，比如口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器等。3. 辅助检查临床上的检查项目繁多， 应根据初步诊断有目的的选择检查手段。应首先检查血、尿、粪便常规及胸片、B 超、血沉。（ 1）感染性疾病： 可根据情况选择血、 中段尿、粪便或痰液等进行病原体培养；病原特异性抗体， PPD 试验、 C 反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪便涂片找真菌；痰、粪便找寄生虫卵；寄生虫抗原体检测，影像学检查找感染病灶等。（ 2）风湿结缔组织疾病：自身免疫抗体、类风湿因子；蛋白电泳、免疫球蛋白定量测定；必要时皮肤、肌肉或肾组织活检；肌电

5、图检查等。（ 3）恶性肿瘤性疾病： B 超、 CT、MRI 、同位素扫描等影像学检查；内窥镜检感谢下载载精品查（支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜等）；骨髓、淋巴结或其他组织穿刺活检或手术探查。分析：通过进一步体格检查、 化验检查和腰穿检查， 患儿诊断为急性上呼吸道感染，热性惊厥。发热性疾病在病因明确的情况下，进行诊断病因的特异性治疗，以及退热、止痉等对症治疗。上呼吸道感染下呼吸道感染感染性疾病1-3天发热泌尿系感染症状体征常规检查肠道感染其他部位感染特殊部位B超,X线感染性特殊病原病原学检查发热4-14天发热结缔组织病免疫学检查非感染性血液疾病细胞形态学其它感染性疾病风湿免疫性疾病长期发热肿瘤性疾

6、病其他它症状病原培养 , 抗原,确诊体征抗体 , 影像, B超症状免疫学检查确定类型体征症状组织穿刺 ,活检, B血液肿瘤体征超, 影像实体瘤药物热 , 功能性 ,密切观察体温调节失衡不能确诊者: 停药观察;试用抗菌药物或激素感谢下载载精品小儿发热性疾病诊断思路四、发热的治疗原则感谢下载载精品（一）降温措施1.物理降温低度发热不主张治疗，多采用物理降温。（ 1）少量多次给孩子喝水，以助发汗，并防脱水。（ 2）温水擦浴，用毛巾蘸上温水（水温不感烫手为宜）在颈部、腋窝、大腿根部擦拭 510 分钟。2.退热药物对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂，体温38.5 和（或）出现明显不适时，建议采用退

7、热剂退热治疗。（ 1）3 个月以上儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚1015mg/kg（每次600mg ），口服，间隔时间 4 小时，每天最多4 次（最大剂量为2.4g/d ）。用药不超过 3 天。布洛芬 5-10mg/kg（ 400mg/d），口服，每 6 小时 1 次，每天最多 4 次。 3 个月内的婴幼儿是否应用退热剂，没有RCT 研究，建议采用物理降温方法。（ 2）单次应用常规剂量的布洛芬， 其退热作用比对乙酰氨基酚强且持续时间久，特别是用药后 46 小时；而对乙酰氨基酚的体温下降起效比布洛芬早。对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不能有效预防高热惊厥发生。 不能从退热剂的退热效果来鉴别细菌感

8、染和病毒感染。（ 3）对严重持续性高热可采用退热剂交替使用方法。包括：先用布洛芬10mg/kg ，4 小时后对乙酰氨基酚 15mg/kg ；对乙酰氨基酚 12.5mg/kg，4小时后布洛芬 5mg/kg ， 4 小时交替使用，疗程不超过 3 天。（ 4）其他退热药物：安乃近可致中性粒细胞数减少；阿司匹林与对乙酰氨基酚和布洛芬退热效果相当，但增加胃溃疡、出血及 Reye 综合征风险；尼美舒利有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高等不良反应， 因此，以上三种药物不推荐作感谢下载载精品为退热剂在儿童中应用。（ 5）糖皮质激素：不建议使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。（二）1. 对症处理（ 1）侧卧位

9、或仰位，头偏向一侧，解松衣领、裤袋，将纱布包裹的压舌板或牙刷柄放在上、下磨牙之间以防舌咬伤，牙关紧咬者，不可强行撬开，以免损伤牙齿。（ 2）有青紫或惊厥时间较长者要及时吸氧。2. 止痉（ 1）首选药物安定，静脉缓慢注射或肌注，剂量为每次0.20.3mg/kg，一般婴儿用量不超过3mg ，幼儿不超过 5mg ，年长儿不超过 10mg 。（ 2）苯巴比妥，肌注， 510mg/ （kg ·次。）（ 3）另外还可采用水合氯醛保留灌肠。3. 针刺或按压人工、合谷、百会、涌泉等穴位，一般仅需12 个穴位。4. 防治脑水肿对于频繁、持续抽搐继发脑水肿者，可在应用止痉药的同时应用呋塞米、甘露醇或地塞米松。（三）抗感染治疗在临床诊断感染性发热时， 采用抗感染治疗。 治疗前先采集标本进行细菌培养及药敏试验， 然后进行经验性治疗； 病原明确后应用敏感的抗生素治疗。一般不主张预防性应用抗生素，尤其是