2013年项痹病诊疗方案难点分析与解决

1、项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断：根据1994-6-28国家中管局发布的中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准ZYT001.1-001.9-94）进行诊断。（1）发病特点：急性或缓慢起病，有渐进发展过程，病前多有颈肩部酸痛、头晕头痛、一侧颈项不适等先兆。好发年龄多在40岁以上。（2）诱因：病发多有诱因，每因劳倦、感寒而诱发。（3）临床表现特点：以颈部出现疼痛，酸胀，可向上肢或背部放射，活动不利，活动时伤侧加重，严重者使头部歪向病侧等为主症。（4）病因病机特点：由于感受风寒湿邪，或年老体衰、劳倦内伤等多种原因，导致经络阻滞，气血不通，经络不通，不通则

2、痛发为项痹。其病表实为多见，急症期以风、寒、湿等标实症状突出。（5）实验室检查：X片、CT征象或磁共振检查可见生理曲度改变或椎间隙狭窄，骨赘形成等影像学改变。2、西医诊断：神经根型颈椎病（西医病名）。诊断标准：参照2009 年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。（1）诊断依据：一般无外伤史，多因职业、睡眠姿势不良或感受风寒所致。急性发病，睡眠后一侧颈部出现疼痛，酸胀，可向上肢或背部放射，活动不利，活动时伤侧加重，严重者使头部歪向病侧。患侧常有颈部肌肉痉挛，胸锁乳突肌、斜方肌、大小菱形肌及肩胛提肌等处压痛，在肌肉紧张处可触及肿块和条索状的改变。（2）诊断原则：临床表现与影像学所见

3、相符合者，可以确诊。具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他病后方可诊断颈椎病。仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。椎间孔挤压试验和臂丛神经牵拉试验阳性。（二）疾病分期1、急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。2、缓解期，临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3、康复期:颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。（三）证候诊断1、风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛

4、麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2、血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，苔薄白，脉弦。3、痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4、肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。5、气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。二、治疗方案（一）针灸治疗1、针刺法主穴： 颈夹脊穴、大椎、天柱、风池、后溪。配穴：风寒痹阻者加风门、风府；血瘀气滞者加膈俞、合谷、太冲；痰湿阻络者加足三里、丰隆、阴陵泉、三阴交；肝肾不足者加三阴交、太溪、肝俞、肾俞

5、；气血亏虚者加气海、关元。操作方法：颈夹脊穴斜向颈椎斜刺，平补平泻。风池针刺时，针尖微向下，向鼻尖斜刺0.81.2寸，或平刺透风府，必须严格掌握进针角度及深度，以免伤及延髓。其余穴位均按常规操作，虚补实泻。根据病症选取穴位，用毫针刺入穴位得气后，每日取一定腧穴加电针，选择疏密波形，留针30分钟，每日一次。2、灸法：直接灸、艾条灸等。（二）手法治疗治疗原则：舒经活血，解痉止痛，整复错位。1、松解类手法（1）基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续35分钟。（2）间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颌，

6、纵向用力拔伸，持续23分钟，可反复35次。（3）患者坐位，拿颈项及肩井35遍。2、整复类手法(关节错缝术)：（1）旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引35秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。（2）定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颌部。嘱其颈项部放松，低头屈颈1530度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇阻力时，医生

7、顺势以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦轻微的位移感。（三）牵引疗法酌情选择颈椎牵引，时间2030分钟，患者坐位，头部略前倾15°左右，牵引的重量起始位35公斤，可逐步加重，以舒适为度。（4） 微波治疗 用微波治疗仪照射患部，每次30分钟，每日2次，10天为一个疗程。（五）刺络疗法：在患者患病椎体棘突或横突压痛点处进行刺络疗法，先把局部皮肤用75酒精棉签消毒，然后术者手持三棱针快速在患部点刺，然后取一大小适中的火罐把上，留罐510 分钟，然后取下火罐，擦净血液，并严格消毒患部皮肤和火罐，每日1次，3次为1个疗程

8、。（六）其他疗法：选用拔罐、刮痧、穴位贴敷、特定电磁波治疗仪照射、外贴止痛类膏药（如沈阳红药、云南白药等）等。（七）辨证选择口服中药汤剂1风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。2血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。3痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、半夏、甘草等。4肝肾不足证治法：补益肝肾，通络止痛。推荐方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。5气血亏虚证治法：

9、益气温经，和血通痹。推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。（八）护理1、情志调摄：调节情志，指导其戒躁戒怒，使体内阳气宣泄，多与患者交流，取得信任，安心养病。2、饮食指导：宜食用清淡，易消化食物，适当多食羊肉、胡桃、海参等温性食物及滋补肝肾之品，忌生冷、肥腻、寒性之品，忌烟酒。3、患部保健：减轻颈部负荷，避免过度劳累，尽量不要提重物，避免长期伏案工作，睡眠时注意调整枕头的高度和软硬。注意保暖避风，防止受凉。4、功能锻炼：加强颈部肌肉力量锻炼，如经常放风筝、做颈椎操等锻炼。三、难点分析与解决思路1、难点分析：部分患者出现一侧或两侧上肢肌肉萎缩，而且见效较慢，如何治疗上肢肌

10、肉萎缩是治疗难点。2、解决思路：在原有治疗方案的基础上，采用电针断续波治疗，每日一次，10次为1个疗程。四、疗效评价（一）评价标准临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分01分，疗效指数90%。显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动正常，能参加正常活动和工作，疗效指数70%，70%。无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数30%。*疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%(二)评价方法 颈椎病疗效评分表 总分46分临床表现记分临床症状、体征分级颈部疼痛0分：无压痛2分：轻度疼痛4分：中度疼痛6分：重度疼痛肩背疼痛0分：无压痛2分：轻度疼痛4分：中度疼痛6分：重度疼痛上肢疼痛0分：无压痛2分：轻度疼痛4分：中度疼痛6分：重度疼痛上肢麻木0分：无麻木2分：偶有麻木，很快缓解4分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解 6分：感觉麻木，持续不减，不缓解 颈肩压痛0分：无压痛2分：轻压痛，用力按压才感疼痛4分：压痛明显，