患者随访记录表

1、精品冠心病患者随访记录表姓名：手术日期编号 2016- 随访日期年 月日年 月日年 月日年月日随访方式1 门诊2家庭 3电话 1 门诊2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1无症状/ / / / / / / / / / /症 2心慌/ / 3胸口闷痛其他：其他：其他：其他：状 4心绞痛 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 喘憋8 不能平卧9 下肢水肿血压（ mmHg）体体重（ kg)征心率其他日吸烟量（支）生活日饮酒量（两）方运动1多 2适度 3少4无 1多 2适度 3少4无 1多 2适度3少4式无指心理调整1 良好2 一般3 差 1良好2 一般3 差1良好2 一般3导差

2、服药情况1 完全2 部分3 停 1完全2 部分3 停 1完全2 部分3 停是否复查1 按时2偶尔3无 1按时2 偶尔3 无 1按时2偶尔 3无血糖(mmol/L)检验1多 2适度3少4无1良好2一般3差1完全2部分3停1按时2偶尔 3无下次随访日期随访医生签名感谢下载载精品脑血管介入患者随访记录表姓名：手术日期编号 2016- 随访日期随访方式是否较术前改善1无症 2 耳鸣症 3头晕 4头痛 5 右侧肢体无状力6 左侧肢体无力7 右侧感觉障碍8 左侧感觉障碍9 吞咽困难10 共济失调11 视物不清12 言语不利13 记忆力下降14 小便失禁15 口角歪斜血压（ mmHg ）体体重 (kg)心率

3、 (次/ 分)征其他年月日年月日年月日1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1是 2否1是 2否1是 2否/ / / / / / / 是否出现术前症状是否出现术前症状是否出现术前症状1是 2否1是2否1是 2否程度 1轻 2中 3重程度 1轻 2中 3重程度 1轻 2中 3重4 比术前更严重4 比术前更严重4 比术前更严重定位：上肢定位：上肢定位：上肢下肢下肢下肢半侧肢体半侧肢体半侧肢体其它其它其它年月日1门诊 2家庭3电话1是2否/ / / / / / / 是否出现术前症状1是2否程度1轻2中3重4 比术前更严重定位：上肢 下肢 半侧肢体其它生日吸烟量（支）

4、活日饮酒量（两）方运动式心理调整指服药情况导是否复查检血糖验1多2适度3少41良好2一般31完全2部分31按时2偶尔 3无mmol/L 1多2适度 3少4无 1良好 2一般 3差 1完全 2部分 3停 1按时 2偶尔 3无mmol/L 1多 2适度3少4 1良好2 一般3 1完全2 部分3 停 1按时2偶尔 3无mmol/L1多 2适度 3少 4无1 良好2 一般31 完全2部分 3停1 按时2偶尔3无mmol/L感谢下载载精品下次随访日期随访医生签名外周介入患者随访记录表姓名：手术日期编号 2016- 随访日期随访方式是否较术前改善1 肝动脉栓塞术 2 下腔静脉滤式器3 动静脉狭窄支架4 脾

5、动脉栓塞5 食道支架6 胆道引流(内、外 )7 胆道支架8 囊/ 脓肿硬化/ 引流9 食道球囊扩张10 其他灌注化疗11 其它血管栓塞术12 其它腔道扩年月日1门诊 2家庭3电话1是2 否是否出现术前症状1是2 否程度1轻 2中3 重4比术前更严重是否后续治疗1是2 否1手术切除2全身化疗3外院介入4免疫治疗5中医药治疗 其它年 月日年 月日年月日1门诊 2家庭3电话 1门诊 2家庭3电话 1门诊 2家庭3电话 1是 2否1是 2否1是 2否是否出现术前症状是否出现术前症状是否出现术前症状1是 2否1是 2否1是 2否程度 1轻 2中 3重程度 1轻 2中 3重程度 1轻 2中 3重4比术前更

6、严重4比术前更严重4比术前更严重是否后续治疗是否后续治疗是否后续治疗1是 2否1是 2否1是 2否1手术切除1手术切除1手术切除2全身化疗2全身化疗2全身化疗3外院介入3外院介入3外院介入4免疫治疗4免疫治疗4免疫治疗5中医药治疗 5中医药治疗 5中医药治疗 其它其它其它张成形术血压（ mmHg ）体体重（ kg)心率 (次/ 分)征其他生日吸烟量（支）活日饮酒量（两）方运动1多2适度3少41多2适度3少4无1多2适度 3少41多2适度3少4无感谢下载载精品式心理调整1良好 2一般 3 1良好 2一般 3差 1良好2 一般31 良好2 一般3指服药情况1完全 2部分 3 1完全 2部分 3停 1完全2 部分3 停1 完全2部分3 停是否复查1按时 2偶尔 3无 1按时 2偶尔 3无 1按时2偶尔 3无1 按时2偶尔3无检血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmo