医保管理考核办法

1、医保管理考核办法生效日期： 2008 年 12 月 18 日修订日期：为了加强我院的医保管理，落实医保政策和相关协议， 依据济南市定点医疗机构目标规范化管理考核标准、门诊规定病种质量考核标准及相关政策，结合我院实际，及原山东大学第二医院科室医保服务质量绩效考核办法的执行情况，制定本办法。一、住院考核根据我院医疗和护理分开核算、分别管理的管理模式， 医保考核也分为医疗组考核和护理组考核两类，按月度进行。考核方式采取单项考核与综合考核相结合的方式。（一）医疗组考核医疗组考核分为定额控制、药品比例控制、 上级部门检查扣款、 综合考核四种方式。1 定额控制科室医保出院病人人均费用控制在科室定额的100

2、%以内。定额低于 12000 元的科室，超过规定定额 12000 元以内的部分，按 1：1 的比例扣罚医疗组奖金； 超过 12000元的部分，按 1：3 的比例扣罚医疗组奖金；定额高于12000 元的科室，超定额部分按 1：3 的比例扣罚医疗组奖金。定额控制指标按月度挂钩，季度平衡。2药品比例控制科室医保出院病人内科系统药品比例控制52%以内，普外科、胸外科、乳腺外科、肛肠外科控制在42%以内，其他外科系统的科室控制在37%以内，康复科控制在46%以内。超出上述规定比例5 个百分点以内， 每个百分点扣罚医疗组奖金200 元；超出5-10 个百分点，每个百分点扣罚医疗组奖金500 元；超出 10

3、 个百分点以上，每个百分点扣罚医疗组奖金1000 元。药品比例控制指标按月度挂钩，季度平衡。3上级主管部门检查扣款济南市医保办对我院进行医保审核发现问题，由于医疗方面的原因产生的住院扣款由相关医疗组100%承担。4综合考核（1）具体内容及考核办法：LC 102：医保管理考核办法生效日期： 2008 年 12 月 18 日修订日期：医保管理综合考核办法及评分标准（医疗组）项目考核内容考 核 方评分标准分值法1兼职医保管理员医保政策不熟悉的扣2综合管理科室对医保政策 现场抽 分；10 分的宣传、落实情况查2医师对医保政策、 规定不熟悉的扣 2 分 /人；病人身份人证相符情况现 场 抽发现冒名住院、

4、挂名住院者此项科室不得10 分查分。现 场 发病人满意病人满意度放 满 意现场发放医保病人满意度调查表, 统计满意5 分度度 调 查度, 满意度应 95%,每降低 5%扣 2 分。表自费药品自费药品费用占每 月 统科室自费药品比例每超过规定值的1%，扣 2药品总费用比例20 分比例计表分。不超过 15%1医患共建活动医疗投诉反馈 2电话随访调 查 情经查实的病人投诉，每例扣 5 分。5 分反馈 3医保办登况记的投诉1医嘱、检查报告单、与医疗相关的费用明细等不一致，一处扣 2 分；2带药超量一次扣 2 分；3用药、检查、化验不合理，无适应症，出院病历出院病历审 核 出与医疗相关的一次性材料使用不

5、规范， 每例50 分院病历每项扣 2 分；4未按规定送审病历的，每例扣2 分；5出入院时间、出入院诊断、出院带药情况填写不规范者每例扣 2 分；6心脏支架、肾移植手术、市内转院的未在医保患者基本信息表中特殊注明的扣2分/ 例；7与医疗相关的目录外诊疗项目、药品和一次性卫生材料没有签署自费协议书的，每例扣 2分；8同一疾病出院不足15 天再次入院， 病例中未体现再次入院的必要性的每例扣2 分；9参保病人自动出院未签署自动出院协议书的每例扣 2 分；10本月出院病历二次审核率70%以上者 ,该项不得分 ,50%-69%者扣 10 分 ,30%-49%者扣5分；LC 102：医保管理考核办法生效日期

6、： 2008 年 12 月 18 日修订日期：（ 2）考核结果与奖惩得分应奖惩金额（元）95100 分+5009194分+30090分+1008589分-1008084分-3007579分-6007074分-90065 69 分-1200 64 分-1500（二）护理考核护理组考核分为上级部门检查扣款、综合考核两种方式。1上级主管部门检查扣款济南市医保办对我院进行医保审核发现问题，由此产生的扣款， 由于护理方面的原因产生的住院扣款由相关护理组100%承担。2综合考核（ 1）具体考核办法及评分标准如下表：医保管理综合考核办法及评分标准（护理组）项目考核内容考核方法评分标准分值1兼职医保管理员医保

7、政策不熟医保政策医保政 策的宣现场抽查悉的扣 2 分；10 分传落实情况2护士对医保政策、规定不熟悉的扣 2分/人；医保标识医保标 识落实现场抽查现场检查，医保标识缺项扣2 分/情况例。15 分发现冒名住院、挂名住院者, 此项病人身份人证相符情况现场抽查不得分。15 分LC 102：医保管理考核办法生效日期： 2008 年 12 月 18 日修订日期：病人满意现场发放统计满意度 , 满意度应 95%,每降病人满意度满意度调5 分度低5%扣 2分。查表医患共 建活动医疗投诉反馈、电话随访调查情况经查实的病人投诉，每例扣 5 分。5 分反馈、医保办登记的投诉1与护理相关的一次性材料使用不规范，每例

8、每项扣 2 分；2与护理相关的漏收费、多收费或重复收费的，一例扣 2 分；3未按规定送审病历的， 每例扣 2审核出院分；出院病历出院病历与护理相关的目录外诊疗项目50 分4病历和一次性卫生材料没有签署自费协议书的，每例扣2 分；5本月出院病历二次审核率70%以上者 , 该项不得分 ,50%-69%者扣10 分 ,30%-49%者扣 5 分,<10%-30%者扣 2分。（ 2）考核结果与奖惩得分应奖惩金额（元）95100 分+5009194 分+30090 分+1008589 分-1008084 分-30075 79分-60070 74分-90065 69分-120064 分-1500LC

9、 102：医保管理考核办法生效日期： 2008 年 12 月 18 日修订日期：二、门规考核门规考核主要针对医保定岗医师进行考核。（一）除肾移植术后抗排异治疗和恶性肿瘤化疗两个病种外，单个门规病种每次开药金额控制在 150 元以内，多个门规病种和并发症每次开药金额控制在300元以内。对于有两个以上门规病种的病人，医师开药时要注意翻看病人的病历和处方，不要重复用药和开相同疗效的药品。超过规定金额的处方， 由医保办不定期送药事委员会或医疗质量管理委员会审核。 对于开不合理处方的医师每月公示， 第一次公示医师代码；连续两次有不合理处方的， 公示姓名；连续三次有不合理处方的， 取消其医保定岗医师资格。（二）济南市医保办对我院