三甲医院评审进度表

1、三级医院评审进度表时间工作内容责任科室督查部门2015、10、25-10、311、组织医疗三甲内审员及科室主任参加“医院等级评审与质量持续改进”（附一院刘秋生主讲）培训。三甲医疗办三甲医疗办2、召开第3次三甲内审员及各科室主任工作会议，通报2015年9月、10月三甲医疗办督查医疗各类记录本（8大本）得情况。要求11月8日前将既往欠账补充记录完整。三甲医疗办各临床科室三甲医疗办3、各科室根据三甲评审内容，对照各自相应内容完成科内质量持续改进相关工作。各临床科室质控科院感科护理部三甲医疗办4、医疗办各组完成第1次自评工作，制作台账。三甲医疗办三甲医疗办2015年11月2015、11、1-11、71

2、、各科室必须在本周内完成各类记录本（8大本）补充完整。各临床科室三甲医疗办2015年10月25日周欣2、公布根据三甲医院评审细则得内容制定得全院医疗相关制度。三甲医疗办三甲医疗办3、一甲医疗办到各临床科室第T&督导医疗核心制度得执行情况。将考察每一位医护人员对制度得掌握情况。（主要目得就是督促各科室及各位医护人员加强自学制度）各临床科室三甲医疗办4、根据第1次自评台账，督促整改情况，并做好记录。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2015、11、8-11、141、汇总第一轮核心制度督导得情况。根据第2次自评台账，督促整改，并做好记录。并召开第4次三甲医疗内审员及科主任、护士长会议，通报制度督

3、导情况。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2、要求各科室继续落实各项制度。各临床科室质控科院感科护理部三甲医疗办3、根据二甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（患者识别管理流程，医务人员口头医嘱步骤与流程，住院患者诊疗流程，为患者提供优质得护理服务）各临床科室质控科护理部三甲医疗办三甲医疗办4、对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训科、急诊科、呼吸内科、血液风湿科传存1次）。心内心内科急诊科呼吸内科血液风湿科三甲医疗办三甲医疗办1、医疗办各组完成第2次自评工作，制作台账。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2、三甲医疗办到各科室进行第二轮督查各项医疗制度得执行情况。将考察每一位医护

4、人员对制度得掌握情况。各临床科室三甲医疗办2015、11、15-11、213、督促相关科室组织评审细则中需要全院、全员培训得内容，落实相关职能部门完成。各临床科室医务科质控科院感科护理部三甲医疗办4、对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（心胸外科、手术室、麻醉科、ICU12次）。骨科、心胸外科手术室麻醉科三甲医疗办三甲医疗办2015、11、22-11、291、汇总第二轮制度督查得情况，根据第2次自评台账，督促整改，并做好记录。召开第5次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。各临床科室三甲医疗办2、要求各科室继续落实各项制度。各临床科室三甲医疗办3、根据二甲评审细则

5、，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（围手术期管理流程，手卫生遵循原则、普通药品及高危药品管理危急值管理，检验、输血管理）各临床科室三甲医疗办4、对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第3次）。妇产科、儿科、肾内科（血液净化中心卜肿瘤中心（肿瘤放疗、化疗）妇产科/儿科肾内科（包括血液净化中心）月中瘤中心（月中瘤放疗月中瘤化疗）三甲医疗办三甲医疗办2015年12月2015、11、29-12、51、医疗办各组完成第3次自评工作，制作台账。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2、三甲医疗办到各科室第二轮制度督查医疗制度得执行情况。将考察每一位医护人员对制度得掌握情况。各临床科室三甲医疗办三甲

6、医疗办3、检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工作，督促职能部门。各临床科室质控科三甲医疗办三甲医疗办4、对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第4次）。普外科、神经外科、烧伤整形科、感染科普外科神经外科感染科三甲医疗办三甲医疗办2015、12、6-12、121、汇总第三轮制度督查情况,根据第3次自评台账，督促整改，并做好记录。召开第6次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。2、要求各科室继续落实各项制度。各临床科室医务科质控科院感科护理部三甲医疗办3、根据二甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（患者参与医疗安全，急诊分诊处置、绿

7、色通道，重症医学科管理，高风险病人得医疗护理服务）三甲医疗办4、对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第5次）。神经内科、老年科、内分泌科（营养科）、消化内科（内镜中心）神经内科老年科内分泌科（包括甘养科）消化内科（包括内镜中心）三甲医疗办三甲医疗办2015、12、13-12、191、医疗办各组完成第4次自评工作，制作台账。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2、三甲医疗办到各科室第四轮督查各项医疗制度得执行情况。将考察每一位医护人员对制度得掌握情况。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办3、检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工作,督促职能部门跟进。各临床科室医务科质控科院感科三甲医疗办护理部4、对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第6次）。耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、康复科、中医科耳鼻咽喉科眼科口腔科康复科中医科三甲医疗办三甲医疗办2015、12、20-12、261、汇总第四轮制度督查得情况，根据第4次自评台账，督促整改，并做好记录。并第7次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2、要求各科室继续落实各项制度。各临床科室医务科质控科院感科护理部三甲医疗办3、根据二甲评审细则，选择2-3条流程串线督导相关专科相互配合情况。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办4、对重点必查科室进行三