三级医院评审护理条款

1、精品申报A级条款支撑材料第三章患者安全、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点支撑材料目录3.1.2.1C在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对实施正确的操作。1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2012版临床护士手册27页患者身份识别制度和流程2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病行号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。1. 2012年85号文件关于兖M集团总医院患者身份识别制度及程序的通知（患者

2、安全盒1）2. 2013年7.17日护理部关于兖匈,集团总医院患者身份识别制度及程序的修订通知（患者安全盒1）3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。1.2014年1月护理部晨会提问知晓率94.0%。2.2014年2月份核心制度专项检查知晓率98.43%。B符合“C”，并1.各科室严格执行查对制度。患者身份识别与查对制度落实检查责任部门：表（科室质控）（见护理质量盒1空表）护理部2.职能部门对上述工作进行督导、护理部患者身份识别和查对制度专项自评：A检查、总结、反馈，有改进措施。检查、查对制度安全输血制度专项检查（见专项检查盒）A符合“B”，并查对方法止确，诊疗活动中查对制度护理部患者身

3、份识别和查对制度专项落实，持续改进肩成效。检查、查对制度安全输血制度专项检查（见专项检查盒）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审标准评审要点支撑材料目录3.7.1.1C对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件11.有防范患者跌倒、坠床的相关制t,并体现多部门协作。1、2012版临床护士手册28页患者坠床、跌倒评估管理制度2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。1. 2012版临床护士手册28页患者坠床、跌倒评估管理制度2. 2012版临床护士手册12页护理差错上报管理制度3. 2012版临床护士手册20页主动才

4、艮告护理安全（不良）事件与隐的发生。患缺陷制度3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。1.科室运行表单抽杆文件夹（患者安全盒1）责任部门：护理部自评：A4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（预防跌倒）、卫生间扶手及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、谛言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。2 .病房为高危患者悬挂警示标识，如防坠床、防跌倒。3 .医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（预防跌倒十知）、卫生间扶

5、手及地面防滑。4 .防坠床、跌倒标识供外出检查高危患者用（贴衣服上）（患者安全盒1）6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。2013年12月护理部综合检查和2014年1月护理部晨会提问检查（患者安全盒1）B符合“C”，并1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。1、2013年全年及2014年1月、2月患者安全统计学数据（患者安全盒2）2、总医院本部2013年护理/、良事件汇总分析、（患者安全盒2）2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。兖力集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单保证患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）A符

6、合“B”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。1、科室运行表单抽杆文件夹兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。2、2013年护士长手册评审标准评审要点支撑材料目录3.7.2.1C有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。1. 2012版临床护士手册28页患者坠床、跌倒评估管理制度2. 2012版临床护士手册336页患者坠床/摔倒时的应急预案及程序3. 2012版临床护士手册9页主动才艮告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度4. 2012版临床护士手册38页护理/、

7、良事件上报流程B符合“C”，并责任部门：护理部患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。3月份护理部晨会提问检查（患者安全盒1）自评：AA符合“B”，并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全1 .2013年护理/、良事件登记本、2013年医疗质量与安全（不良）事件报告表（患者安全盒3）2 .N内科患者跌倒分析讨论记录（患者安全盒2复印科室样本）3 .总医院本部2013年护理/、良事件汇总分析（患者安全盒2）4 .护理部护理/、良事件分析会会议记录本（患者安全盒3）八、防范与减少患者压疮发生评审标准评审要点支撑材料目录3.8.1.1C有压疮风险评估与报告制度

8、，有压疮诊疗及护理规范。1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。1. 2012版临床护士手册29页压疮预报评估管理制度2. 2012版临床护士手册30页难免压疮报告制度3. 2012版患者安全目标与制度汇编105页压疮防范块菜与流程责任部门：护理部自评：A4.兖回'集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单、兖力总医院压疮危险评估表及报告单（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）2.有压疮诊疗与护理规范。护士应知应会手册第T205页压疮诊疗与护理规范3.高危患者入院时压疮的风险评估率>90%。1.2013护士长手册22页（压疮风险评估率100%）B符合“C”，并1.职能部门肩督促

9、、检查、总结、反馈，有改进措施。1. 2013年住院患者压疮危险评估登记本（患者安全盒2）2. 2013年医疗质量与安全（不良）事件报告表（患者安全盒2）3. 压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）2.对发生压疮案例有分析及改进措施。1 .总医院本部2013年压疮汇总分析（患者安全盒2）2 .2013年医疗质量与安全（不良）事件报告表（患者安全盒2）5 .肾内、N内科患者发生压疮分析讨论记录（患者安全盒2复印科室3.护理部护理/、良事件分析会会议记录本（患者安全盒3）A符合“B”，并1.持续改进后成效。1 .压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）

10、2 .2013年住院患者压疮危险评估登记本（患者安全盒2）3 .发生压疮科室分析见发生不良事件的各科室分析讨论记录（患者安全盒2复印科室样本）4 .总医院本部2013年压疮汇总分析（患者安全盒2）2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%。2013护士长手册22页（压疮风险评估率100%）评审标准评审要点支撑材料目录3.8.2.1C落实预防压疮的护理措施。1.有预防压疮的护理规范及措施。护士应知应会手册第T205页压疮诊疗与护理规范2.护理人员掌握操作规范。科室培训“压疮诊疗与护理规范”考核责任部门：记录分析（护士培训盒4-2013年科室培训考核分析记录科室样本）护理部B符合“C”，并自评：A

11、职能部门肩督促、检查、总结、反馈，有改进措施。5.压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）1.2013年住院患者压疮危险评估登记本（患者安全盒2）A符合“B”，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。1 .总医院本部2013年压疮汇总分析（患者安全盒2）2 .2013年患者安全统计学数据表7-1住院患者压疮发生率及严重程度（患者安全盒3）第五章护理管理与质量持续改进、确立护理管理组织体系评审标准评审要点支撑材料目录5.1.1.1C有在院长（或副院1.肩在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护1.兖M集团总医院护理管理组织架构图、院长办公会会议纪要、长）

12、领导下理管理工作，实施目标管理。2014年护理管理目标（护理的护理组织管理盒1）管理体系，2.2013年院长办公会会议记录对护理工作（护理管理盒1）实施目标管2.按照标准配置各层次护理管理岗1.护士分层级管理办法（人力资理。位和人员，岗位职责明确。源盒1）2.2013年兖回'集团总医院岗位职责汇编责任部门：B1符合“C”,并护理部落实岗位职责和管理目标，对各层次1.护理部对科护士长、对护士长绩效自评：A护理管理者肩考核。考核记录本（护士培训盒4）A符合“B”，并护理管理体系肩效运行。1.兖M集团总医院护理管理组织架构图（护理管理盒1）2.2013年护理部工作总结（护理管理盒1）3.20

13、13年护理工作计划完成率分析与持续改进（护理管理盒1）评审标准评审要点支撑材料目录5.1.1.2C医院后护理1.有护理工作中长期规划、年度计1.兖回集团总医院总体规划、允工作中长期戈与医院总体规划和护理发展方向矿集团总医院护理发展规划（护规划、年度f。理管理盒1）计划和年度总结。2.2014年护理工作计划（护理管理盒1）2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。1.2014年2月份护理部晨会提问检查（护理管理盒1）责任部门：B1符合“C”,并护理部自评：A有措施保障落实护理工作中长期规戈有效执行年度计划并有总结。1.2014年护理工作计划、2013年护理工作总结（护理管理盒1）2 .2013年护理

14、工作计划完成率分析与持续改进（护理管理盒1）3 .兖矿集团总医院护理发展规划保障措施2011-2015（护理管理盒DA符合“B”，并府对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。2013年护理工作计划完成率分析与持续改进，护理发展规划落实追踪（护理管理盒1）评审标准评审要点支撑材料目录5.1.2.1C执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。1 .兖M集团总医院护理垂直管理体系工作方案（护理管理盒1）2 .护理部主任、科护士长、病区护士长三级管理（聘任文件）2013年57号文（护理管理盒1）Bl符合“C”,并

15、责任部门：三级（医院-科室-病区）护理管理组1.兖M集团总医院护理管理组织护理部织体系完善，有效运行。架构图（护理管理盒1）自评：A2.三级质控检查表（护理管理盒1）3、2013年护理工作计划完成率分析与持续改进（护理管理盒1）A符合“B”，并与相关科室及职能部门后联席会议优护部门联席会、多部门联席会议、消或其他协调机制。毒供应室中心部门联席会、护理质量与安全管理委员会会议、评审标准评审要点支撑材料目录5.1.4.1C实行护理目1.2013年护理管理目标（护理标管理责任1.有全院护理管理目标及各项护理管理盒1）制、岗位职标准并实施。2.护理质量检查表（医院质量管责明确。理考核标准护理质量盒1）

16、2.相关人员知晓上述内容并履行职2014年2月份护理部晨会提问检查责。（护理管理盒1）责任部门：2013年科室对护理管理目标的考核分护理部析记录（护士培训盒4）自评：AB1符合“C”,并1.科护士长负责落实本科护理1.科护士长岗位说明书（护理管管理目标及并按标准实施护理理管理盒1）理。2. 2013年科护士长工作计划（护理管理盒1）3. 2013年科护士长工作总结（护理管理盒1）4. 护士长工作手册2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行后定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。护士长工作手册A符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。1. 2013

17、年护理工作计划完成率分析与持续改进（护理管理盒1）2. 2013年全年及2014年1月、2月各护理质控组质控分析、护理人力资源管理评审标准评审要点支撑材料目录5.2.1.3C有聘用护理1.有聘用护理人员资质、岗位技术2012版临床护士手册165页合人员资质、能力及要求。同制护士岗位说明书冈位技木能力及要求、2.有薪酬的相关制度、规定和具体1.关于实行合同制护士同工同酬管薪酬的相关执行力杀。理办法（人力资源盒1）制度规定和具体执行方案，并后执行记录。责任部门：护理部自评:A2.2013年合同制护士工资明细（人资部提供）3、聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。各科室对聘用护士考核本岗位资质与履职

18、要求分析记录（护士培训盒4-科室培训考核样本）B符合“C”，并1.肩相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制1 .关于实行合同制护士同工同酬管理办法（人力资源盒1）2 .关于明确院内人员调配等审批程序的通知（人力资源盒1）3 .关于加强医院人力资源配置工作的通知（人力资源盒1）2、聘用护理人员符合相关聘用的要求。1 .关于实行合同制护士同工同酬管理办法（人力资源盒1）2 .关于明确院内人员调配等审批程序的通知（人力资源盒1）3 .关于加强医院人力资源配置工作的通知（人力资源盒1）A符合“B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较局。聘用护理人员对薪酬制度满意度分析（人力资源盒1

19、评审标准评审要点支撑材料目录5.2.1.4C有全院护理1.有保障护理人员实行同工同酬，1.关于实行合同制护士同工同酬管人员的人员并享有相同的福利待遇和社会保险理办法（人力资源盒1）名册、新酬、（医疗、养老、失业保险）的制度2.2013年护士节奖金发放表（人力学启福利待资源盒1）遇、经加社2.护理人员每年离职率010%。2012年护理人员离职率0.65%;2013会保险等信年护理人员离职率统计：0（人力资源息，落实同盒1)工同酬。B符合“C”，并落实/、同用工形式的护理人员同工1.关于实行合同制护士同工同酬管同酬、享有同等福利待遇、社会保险理办法（人力资源盒1）责任部门：等待遇。2.2013年合

20、同制护士工资明细（人护理部资部提供）自评:A3.聘用护理人员对薪酬制度满意度分析（人力资源盒1）A符合“B”，并1.护理人员对薪酬和福利待遇满意聘用护理人员对薪酬制度满意度分析程度较高。（人力资源盒1）2.护理人员每年离职率05%。2012年护理人员离职率：0.65%;2013年护理人员离职率统计：0（人力资源盒1)评审标准评审要点支撑材料目录5.2.2.2C有各级护理管理部门紧1.各级护理管理部门后紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。1.2012版临床护士手册66页及67页紧急状态卜护理人力资源急护理人力评审标准评审要点调配制度、护理人员紧急替代制度支撑材料目录资源调配的5.2.3.2规

21、定，有执C2.2013年护埋人员调配记录（人力资源盒1）行的力策。2.相关护埋管埋人员知晓紧急护埋人力资源调配规定的主要内容与流程。2013年护士长管埋知识考核试卷记录（护士培训盒4）责任部门：B符合“C”，并护理部自评:A1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况卜调配使用。2013年总医院机动护士库人员名单（人力资源盒1、护士培训盒9）2.对储备人员有培训、考核。2013年机动护士培训记录及考核试卷（护士培训盒9）A符合“B”，并有紧急情况卜人力资源调配演练，持续改进。1. 2013年护理部紧急状态卜人力资源调配演练记录（护士培训盒2）2. 2013年演练记录针对本次问题的持续改进分析（护

22、士培训盒2）对护理人力1.有为实行弹性护理人力资源调配1.2012版临床护士手册6667资源实行弹的人员储备。页紧急状态卜护理人力资源调配性调配。制度、护理人员紧急替代制度2.2013年总医院机动护士库人员名单（人力资源盒13.2013年机动护士培训、考核记录（护士培训盒9）2.有保障实施弹性人力资源调配的2013年护理部紧急人力资源调配记买施方案和实施效果。录（人力资源盒1）责任部门：B符合“C”，并护理部根据收住患者特点、护理等级比例、2013年护理部紧急人力资源调配记自评:A床位使用率，在部分科室或部分专录（人力资源盒1）业实施实行弹性人力资源调配。A符合“B”，并护理人员由护理部门调配

23、，效2013年护理人力资源调配记录有调果良好。配记录-效果评价（人力资源盒1）评审标准评审要点支撑材料目录5.2.5.1C有护理人员1.有护理人员在职继续教育培训与1.2012版临床护士手册114页在职继续教考评制度护理人员继续教育管理制度育培训和考2.2012版临床护士手册115页评。在职护士继续教育制度3.2012版临床护士手册113页责任部门：护理部自评:A护理人员培训、考核制度2.有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。1 .2014年护理人员继续教育培训考核计划（护士培训盒1）2 .护理教育管理委员会职责（护士培训盒1）3 .2013护理人员培训落实记录（护士培训盒1

24、）4 .护理人员外出进修、学习、参加学术会议登记本（经费报销登记）（护理管理盒1）3.启开展培训的经费、设备设施等资源保障。1 .刘院长签署的培训经费报告、2014年护理部财务预算（护士培训盒1）2 .护理技能培训基地图（护士培训盒1）B符合“C”，并1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。1 .2014年护理人员继续教育培训考核计划（护士培训盒1）2 .优秀护士评选条件（人力资源盒1）3 .护士长聘任管理办法（人力资源盒1）4 .专业技术岗位竞争聘任实施办法（人力资源盒1）5 .分层级管理办法（人力资源盒1）2.常规培训经费列入年度预算

25、。1.刘院长签署的培训经费报告、2014年护理部财务预算（护士培训盒1）A符合“B”，并制度完善、内容详实，效果明显。1. .2012版临床护士手册114页护理人员继续教育管理制度2. 2013护理人员培训落实记录（护士培训盒1）3. 2013年院级讲座培训分析及效果评价（护士培训盒3）4. 2013年上半年、全年护士培训工作总结（护士培训盒1）三、临床护理质量管理与改进评审标准评审要点支撑材料目录5.3.2.1C优质护理服务落实到位。（）1.后医院优质护理服务规划、目标及实施方案。1、2010年兖矿总医院关于开展优质护理服务示范工程活动的实施意见（优质护理盒1）2、2011年总医院2011年

26、推广优质责任部门：护理部护理服务工作方案（优质护理盒1）3、2012、2013、2014年总医院继续推进优质护理服务工作方案（优质护理盒1）自评：A2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。1、2010年兖力集团总医院优质护理服务保障制度及措施（优质护理盒1）2、2012年兖力集团总医院优质护理服务保障制度及措施（优质护理盒1）3、护理部护理人员绩效考核指导方案（优质护理盒1）4、2013年护士节对优护病房及个人的表彰奖励文件（优质护理盒1）3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%,护理人员知晓率100%。1、2013.4.17优护部门联席会，相关管理人员知晓率

27、94%（优质护理盒1）2、2013年5.10日护理管理知识培训考核护理人员知晓率100%（护士培训盒3B符合“C”，并1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。1、2011-2014年总医院推广优质护理服务工作方案（优质护理盒1）2、科室护理工作流程及标准（优质护理盒1）2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。1、2013年患者满意度分析、护士对优质护理满意度分析、医生对护士工作满意度分析（优质护理盒1）3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。1、科室护理人员优护奖金绩效考核方案（优质护理盒1）2、2012、201

28、3年护士节对优护病房及个人的表彰奖励文件（优质护理盒1）4.优质护理服务病房覆盖率50%。1、优护病房名单（优质护理盒1）2、优质护理服务病房覆盖率77.5%。（优质护理盒1）A符合“B”，并1.优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆蛊率100%。1、优质护理服务病房覆盖率100%。（优质护理盒1）2.患者匕医护人员满意度高。1、2013年患者满意度分析、护士对优质护理满意度分析、医生对护士工作满意度分析（优质护理盒1）评审标准评审要点支撑材料目录5.3.5.1C有围手术期的护理常规和处置流程，并肩效执行。1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。1、围手术期护理常规见2

29、013版临床疾病护理常规-外科护理常规2、2013新增版临床护士手册16、17页围手术期处置流程3、2012版临床护士手册39页围责任部门：手术期管理制度4、2012版临床护士手册393页围手术期质量关键过程流程5、2013新增版临床护士手册1页围手术期评估制度护理部2.对患者及家属做好术前、术后的解1、围手术期评估单（术前、术中、术后）、释和教育工作，有记录。健康教育执行单（科室运行表单拉杆夹1自评：A（护理质量盒1）B符合“C”，并1.执行围手术期护理常规、评估制度1、围手术期评估单（术前、术中、术后）与处置流程，有记录。（护理质量盒1）2.主管部门定期开展围手术期护理评1、围手术期专项检

30、查（护理质量盒4）价，改进相关工作。A符合“B”，并1、围手术期专项检查（护理质量盒4）落实围手术期护理工作，效果良好。5.3.9.1C为患者提供1.有符合专业特点的心理与健康指1.各病区针对疾病的健康教育宣教材心理与健康导、出院指导、健康促进等资料，方料（优质护理盒2）指导服务和便护理人员使用。出院指导。2.护理人员知晓主要内容。1、科室培训、考核护士对健康宣教内容的记录（护士培训盒4科室培训考核责任部门：护理部自评：AB符合“C”，并1.对指导内容及时更新。1、科室健康教育材料（优质护理盒2）2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。1、各科室个性化健康教育指导方式。如:讲解、宣传册、

31、宣传画上墙等2、专科知识指导，如：糖尿病、腹透、产前健康大课堂（优质护理盒2）3.对指导效果进行分析评价，有记录。1、2013年健康教育效果分析（护理质量盒1）2、健康教育专项检查（护理质量盒4）A符合“B”，并指导效果良好。1、2013年健康教育效果分析（护理质量盒1）5.3.11.1C按照病历书与基本规范书写护理文件，定期质量评价。责任部门：护理部自评：A1.有护理文件书写标准及质量考核标准。1、护理文书书写基本要求与格式2010版（护理质量盒1）2、护理文书质量检查标准2.护理记录按照肩关规定由相关护理人员审核签字。1、各种护理文书的护士签字3.护理人员知晓并掌握病历书写基本规范。1、科

32、室培训考核病历书写基本规范记录（护士培训盒4科室培训考核样本）B符合“C”，并主管部门对运行的护理文件进行质量1、护理文书组检查记录评价，后考核记录。2、每月质量报表A符合“B”，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。1、护理文书组检查记录四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测5.5.2.1.1C建筑布局合1.消毒供应室相对独立，周围环境清1、消毒供应中心布局图理，设施、洁，无污染源。（污水处理是否合格）设备完善，2.内部环境整洁，通风、采光良好，1、消毒供应中心布局图符合相关规分区（辅助区域、工作区域等）明确范要求。工并启何隔。作区域划分3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根1、消毒供

33、应中心设备清单符合消毒隔据工作岗位的/、同需要，配备相应的2、消毒供应中心个人防护用品配置清离要求。个人防护用品。单4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆1、消毒供应中心布局图流。污染物品有污物通道，清洁物品2、消毒供应中心各分区操作流程有清洁物品通道。责任部门：5.护理人员知晓供应室洁污区分开3、消毒供应中心分层级人员岗位职责、护理部流程规定与履职要求。各区人员岗位职责自评：AB符合“C”，并1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及火菌区和无困物品存放区。1、消毒供应中心布局图2.根据医院消毒供应中心（CSSD）的规模、任务及工作量，合理

34、配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。1、消毒供应中心设备清单3.去污区、检查、包装及火菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间白洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。1、消毒供应中心布局图2、消毒供应中心人员分布表4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。1、环境卫生学检验检测报告2、感染科检查督导反馈A符合“B”，并1 .对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。2 .感染控制制度与措施的执行率100%。1、护理部、感染办督导反馈5.5.2.2.1C实施集中管理，合理

35、配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。责任部门：护理部自评：A1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。1、消毒供应中心组织结构图2、护理人员学历结构图3、职称结构图4、质量管理组图5、消母供应中心人贝分布表6、消毒供应中心介绍2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。1、消毒供应中心质量持续改进记录2、消毒供应中心介绍3.开展工作人员业务技能培训，确保7两足岗位需求1、护理人员培训记录及培训照片4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及处理。

36、1、设备维修记录2、工程师季度报表3、设备科巡检记录B符合“C”，并1.在相关职能部门的领导下开展工作。1、消毒供应中心工作情况介绍2、护理部督导反馈表2.临床科室口重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消1、消毒供应中心工作情况介绍恚及灭菌）完成。3.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。1、消毒供应中心工作情况介绍A符合“B”，并相关职能部门对制度的执行后评价与监督，体现持续改进，有记录。1、质量持续改进记录表（护理部）5.5.2.3.1C规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。责任部门：护理部自评：A1.科室有规章制度、工作流程及

37、应急预柔。1、消毒供应中心工作制度2、消毒供应中心护士工作流程3、消毒供应中心应急预案2.有与临床科室联系的相关制度。1、消毒供应中心与临床联系的制度B符合“C”，并1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具肩专科特色。1、消毒供应中心工作制度2、消毒供应中心护士工作流程3、消毒供应中心应急预案2.工作流程符合规范要求。1、消毒供应中心护士工作流程3.定期征求临床意见，改进工作。1、消毒供应中心满意度调查表A符合“B”，并规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。1、消毒供应中心各项规章制度、流程2、查对制度、交接班制度、质量管理和可追溯制度5.5.2.4.1C建立清洗、消1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制1、监测制度恚、火菌效果度，有