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-遂宁河东中医医院体检表体检日期：年月日姓名性别出生日期工作单位出生地民族既往病史家 族 史甲状腺脊柱淋巴四肢外肛门关节科泌尿生殖器其它血压神经及精神肺及呼吸道内心脏及血管科肝腹部器官脾其它胸部 X 线透视心电图转氨酶乙肝表面抗原小二寸免冠近照体检医院公章医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：-右右其眼视左矫正它力左眼视力疾五听右耳医师签字：耳力左疾官鼻及鼻窦科疾病咽 喉其 它（以下部分请在符合的项目上用“”表示）结果： 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示）1心血管病6结核病2脑血管病7糖尿病主3慢性呼吸系统病8神经或精神疾病4慢性消化系统病9其它慢性病（具体） ：检5慢性肾炎体检医院盖章：结果医师签字：填写日期：年月日注：表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。-

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