降钙素原在临床感染中应用课件

1、 降钙素原在临床感染中的应用降钙素原在临床感染中的应用 重庆医科大学附属第一重庆医科大学附属第一医院检验科医院检验科 徐华建徐华建 主要内容主要内容 临床细菌感染脓毒血症的挑战 脓毒血症的定义及临床诊断 血培养现状 降钙素原在临床感染中的应用肿瘤科肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断断 . .ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSIS感染感染全身炎症全身炎症反应综合征反应综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症的流行病学脓毒血症的流行病学美国一年美国一年 人次人次 致死率致死率

2、 . 致死率致死率 , 美国第十大死因美国第十大死因 , .老年人因脓毒血症住院比例逐年争加老年人因脓毒血症住院比例逐年争加 ; . 临床指征临床指征: : 不特异不特异 标准：发热、计数、心跳过速、呼吸频率等标准：发热、计数、心跳过速、呼吸频率等 微生物学微生物学: : 血培养血培养 检测阳性率不高，检测阳性率不高， 微生物培养时间微生物培养时间长等长等培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程如何克服这些困难如何克服这些困难? ?2/22/20227临床医生仔细观察病情，提高临床诊临床医生仔细观察病情，提高临床诊 断的准确性断的准确性血培养的三级报告

3、制度血培养的三级报告制度 脓毒症的血清学诊断脓毒症的血清学诊断报告时间较长报告时间较长 ( ( ) )当前遇到的临床灵敏度较低当前遇到的临床灵敏度较低 * *国内大多数医院阳性检出率国内大多数医院阳性检出率 * *台湾地区采取双套瓶策略，阳性检出率台湾地区采取双套瓶策略，阳性检出率 抽血时间点、部位、血量、瓶数等抽血时间点、部位、血量、瓶数等 抽血是否规范抽血是否规范 感染部位是否容易导致血培养阳性感染部位是否容易导致血培养阳性 血培养污染血培养污染血培养检测败血症血培养检测败血症 阳性百分率()：败血症 严重败血症 败血症休克 9国内统计家医院次血培养阳性率，国内统计家医院次血培养阳性率，家

4、医院次以上血培养阳性率家医院次以上血培养阳性率 改善血培养报告质量，改善血培养报告质量，关键在实验室关键在实验室提高血培养阳性率，提高血培养阳性率，关键在临床；关键在临床； 血培养阳性率与体温变化的相关血培养阳性率与体温变化的相关性不大性不大 最重要的是临床须遵从最重要的是临床须遵从“用药前用药前” ” 采血！采血！ 在使用抗生素之前采血，阳性率在使用抗生素之前采血，阳性率是用药后是用药后 采血的倍！采血的倍！正视厌氧瓶的功能！正视厌氧瓶的功能！u增加采血量u增加兼性厌氧菌的分离机会u增加厌氧菌的分离机会中国三甲医院中国三甲医院（张床位）：年（张床位）：年（血培养）（血培养） （痰培养）（痰培

5、养）（）（）美国格蕾笛纪念医院美国格蕾笛纪念医院（张床位）：年（张床位）：年（血培养）（痰培养）（血培养）（痰培养）（倍）（倍） 白细胞计数白细胞计数 内毒素内毒素 白介素白介素 白介素白介素 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 降钙素原降钙素原 反应蛋白反应蛋白 .培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 高特异性生物标记物对脓高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断毒症的快速诊断降钙素原降钙素原 ()四、降钙素原在临床感染中的应用四、降钙素原在临床感染中的应用 降钙素原的生物学特性 细菌感染脓毒症的鉴别诊断 脓毒症严重程度判断及预后评估 协助管理使用抗生素血清降钙素血清降钙素()()的前肽的前肽物质

6、物质分子量：分子量： 由个氨基酸组成的糖由个氨基酸组成的糖蛋白质蛋白质无激素活性无激素活性号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素 . ., 降钙素降钙素正常情况下正常情况下脓毒血症及脓毒血症及 促炎症细胞因子促炎症细胞因子 , . 快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，小在脓毒症情况下，小时即可检测到其水平的增时即可检测到其水平的增长长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约 小时小时 ，可以，可以快速反映治疗效果快速反映治疗

7、效果 ., D ata 1Nonbacteremia Bacteremia0255075100125D ata 1Nonbacteremia Bacteremia01000020000300004000050000Data 1NonbacteremiaBacteremia05101520253035 v ( )比、体现出更比、体现出更好的诊断准确性好的诊断准确性 或，或者更高，临床在经验性选用抗生素时或，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。应偏重考虑阴性菌感染。 菌血症菌血症念珠菌血症念珠菌血症 单单一次检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染单单一次检测不容易鉴别细菌感染与真菌感

8、染 连续监测浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律连续监测浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律 . (). 的曲线面积（）显著大于（）的曲线面积（）显著大于（）临界值区别念珠菌性脓毒症和菌临界值区别念珠菌性脓毒症和菌血症的敏感性，特异性血症的敏感性，特异性最佳临界值为最佳临界值为,敏感性，特异性敏感性，特异性结合和在诊断念珠菌性脓毒症时结合和在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性并没有增加敏感性和特异性诊断念珠菌时和反映诊断念珠菌时和反映 敏感性和特异性的曲线敏感性和特异性的曲线病因病因降钙素原临界点降钙素原临界点 ()()评论评论参考文献参考文献侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染 后

9、期增加，在第天后期增加，在第天, , 敏敏感性仅为感性仅为 , , 高峰期敏高峰期敏感性感性, , 念珠菌血症较不念珠菌血症较不显著显著; ;曲霉菌的峰值延曲霉菌的峰值延后后 . ()军团菌军团菌 ( ( 平均平均 ) )敏感性敏感性 . 肺结核肺结核 ( (平均平均 ) )敏感性敏感性 特异性特异性, , 建议建议在患者中使用在患者中使用 支原体支原体 ( (平均平均 ) )敏感性敏感性, , 反应严重程度反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志 , , , , , , . , , , , 的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南 : “ . ()

10、 德国关于脓毒血症的诊断指南德国关于脓毒血症的诊断指南( (更新更新) )血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断(). , , , 随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，引起了血中浓的响应，引起了血中浓度水平的典型变化过程度水平的典型变化过程用于脓毒症中的严重程度及预后评估（用于脓毒症中的严重程度及预后评估（) ) 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围参考范围（ng/mL） 全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓

11、毒症升级到重度脓毒症和和/ /或败血性休克或败血性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-24小时后小时后监测监测PCT，然，然后是每日监测后是每日监测在在6-24小时后小时后监测监测PCT，然，然后是每日监后是每日监测测每日监测每日监测PCT下呼吸道感染、门急诊、普通病下呼吸道感染、门急诊、普通病房中的使用房中的使用PCT参考范围参考范围（ng/mL） 细菌病因学细菌病因学的解释的解释 抗生素治疗的抗生素治疗的推荐意见推荐意

12、见 临床评估临床评估 非常不可能非常不可能 强烈反对强烈反对 6-24小时后监控小时后监控PCT 不可能不可能 反对反对 6-24小时后监控小时后监控PCT可能可能 推荐推荐考虑考虑PCT过过程程 非常有可能非常有可能 强烈推荐强烈推荐考虑考虑PCT过程过程 腹膜炎患者，差的预后效果腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的水平，提示比较差的预后持续升高的水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）（程度加重，死亡） 严重外伤导致脓毒血症患者，生存者严重外伤导致脓毒血症患者，生存者呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）（感染控制、存活） , ()背景：在

13、重症监护室（）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗背景：在重症监护室（）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。算法则以降低抗生素用量。 ; , 研究背景：研究背景：在西方国家，下呼吸道感染在西方国家，下呼吸道感染()是应用抗生素最常见的指征是应用抗生素最常见的指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨的病原目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨的病原体体(细菌细菌?病毒病毒?) ，因此约的患者接受抗生素的治疗，尽管有时

14、候，因此约的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是是病毒感染病毒感染针对细菌感染，是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程针对细菌感染，是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用对于临床评价认为需要抗生素治疗但其对于临床评价认为需要抗生素治疗但其值较低（值较低（）的患者，建议不应使用抗生）的患者，建议不应使用抗生素素对于有极低值（对于有极低值（）的患者，应强烈禁）的患者，应强烈禁止抗生素治疗止抗生素治疗 小時後控制水準小時後控制水準可以考慮抗生素可以考慮抗生素:呼吸道或血液迴圈不穩定呼吸道或血液迴圈不穩定威脅生命的共存慢

15、性病威脅生命的共存慢性病需要轉入需要轉入 , 標準第四級以上標準第四級以上 或者或者 , 和和 局部感染局部感染 (膿腫，膿腫， 積膿積膿)宿主防禦免疫不全宿主防禦免疫不全 (例如：使用非皮質激例如：使用非皮質激素類免疫抑制劑素類免疫抑制劑)伴隨感染，需要使用抗生素。伴隨感染，需要使用抗生素。考慮過程考慮過程如果已經使用了抗生素如果已經使用了抗生素:在第在第, , 天的時候重新測量值；天的時候重新測量值；使用上述相同的界點值停止抗生素；使用上述相同的界點值停止抗生素；如果一開始水準如果一開始水準 ，那麼當峰值下降，那麼當峰值下降 後後停止抗生素；停止抗生素；如果持續較高水準，考慮治療失敗（例如

16、果持續較高水準，考慮治療失敗（例如抗性菌株，積膿症，）如抗性菌株，積膿症，）門診病人：根據上次結果決定抗生素使門診病人：根據上次結果決定抗生素使用的時間用的時間 : 天天 : 天天 : 天天 , ., 标准组标准组指导组指导组 好的临床效果好的临床效果 抗生素用量抗生素用量 () 抗生素治疗天数抗生素治疗天数 ($) 抗生素成本抗生素成本 非特异性诱因可能的假阳性结果包括非特异性诱因可能的假阳性结果包括: :手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生小时以出生小时以內內的新生儿的新生儿免疫刺激药物免疫刺激药物 (.) (.)严重烧伤严重烧伤血液透析血液透析中暑

17、中暑检测的局限性检测的局限性受以下因素影响受以下因素影响 * * 甲状腺功能甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物* * 肾功能肾功能 严重肾功能受损者中水平较高严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响不受以下因素影响* * 类固醇药物类固醇药物* * 自身免疫性疾病自身免疫性疾病* * 年龄、性年龄、性別別* * 免疫功能低下状态免疫功能低下状态: :肝硬化、感染肝硬化、感染 谢 谢！、当患者血清中时表明发生全身性细菌感染的可能性： 、不可能 、 可能 、较有可能 、 非常有可能 、在鉴别诊断菌血症与非菌血症的最好血清学指标是： 、 、 、 、 、在临床应用中叙述错误的是 、细菌感染脓毒症严重程度判断 、脓毒症治疗效果监测及预后评估 、合理使用抗生素 、病毒感染严重程度判断 、在重症监护室（），当时，开始抗生素治疗的指导方针为： 、强烈建议不使用抗生素 、不建议使用抗生素 、建议使用抗生素 、强烈建议使用抗生素 、停止使用抗生素的指导方针： 、 、 、 、 6、诊断脓毒