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江苏省疾病应急救助基金 申 请 表 申请单位： 患者姓名： 日 期： 患者姓名性别出生年月身份证号入院日期（患者照片）所住科室住院号疾病诊断出院日期申请救助金额大写： 小写：户籍地址居住地址贫困证件及编号是否参加医疗保险申请救助理由病情摘要公安机关核查结果主管领导（签字）： 主管医师（签字）：经办人(签字)： (单位盖章) 联系电话: 年 月 日经办人(签字)： (单位盖章) 联系电话: 年 月 日民政部门核查结果经办人(签字)： (单位盖章) 联系电话: 年 月 日人力资源社会保障部门核查结果经办人(签字)： (单位盖章) 联系电话: 年 月 日卫生计生部门核查结果经办人(签字)： (单位盖章) 联系电话: 年 月 日救助基金经办管理机构审核意见经办人(签字)： (盖章) 联系电话: 年 月 日

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