三里镇慢性病服务手册_Microsoft_Word_文档

1、.上林县三里镇中心卫生院服务手册（慢性病患者健康服务） 档案编号- 姓名 性别 家庭住址：上林县三里镇 村 庄 联系电话： 上林县三里镇中心卫生院公共卫生服务部编制 服务电话 册使用须知1、 持有本手册的高血压患者和2型糖尿病患者，可到本辖区乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）接受服务，或由本辖区卫生工作人员上门服务。2、 该服务项目为免费，服务内容为每年一次健康体检，每季度一次随访。超出服务范围的项目需自费。3、 本手册是糖尿病患者服务的凭证，需妥善保管，请勿丢失。4、 如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张

2、压110mmHg; 视力突然骤降、体温超过39摄氏度、严重药物不良反应或有其他的突发异常情况，请及时与医生联系或到医院就诊。5.患者如果对医务人员的服务态度和其他方面有意见需要投诉的，请致电欢迎监督！6.县卫生局负责该手册的管理，乡镇卫生院/社区卫生服务中心负责该手册的日常运转。基本信息姓名： 性别： 身份证号码：出生日期： 年 月 日（年龄 周岁）职业： 婚姻状况： 家族史： 过敏史： 家庭住址： 联系方式：固话： 手机： 家属姓名： 联系方式： 确诊疾病_确诊日期_ 责任医师姓名： 责任医师电话_发册日期： 年 月 日发册单位（签章）： 上林县三里中心卫生院 发

3、册单位电话：_年体格检查服务记录表（服务对象留存）体检日期 年 月 日体 温脉 率次/分钟呼吸频率（次/分钟）血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高（cm）体 重kg腰 围（cm）体质指数（BMI）Kg/m2血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_×109/L 血小板_×109/L 尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L总

4、胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/LB 超*1正常 2异常 下次体检日期 年 月 日医生指导意见 医生签名 慢性病患者随访记录 （ 年第 次）随访日期 年 月 日患者姓名 性别 年龄 岁随访方式1门诊 2家庭 3电话 家庭住址 联系电话 症状： 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8下肢水肿 9四肢发麻 /血压 / mmHg 心率 次/分钟 体重 Kg 体质指数 / 其他 空

5、腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L 生活方式指导：日吸烟量（支） / 日饮酒量（两） / 主食： / 克/天 运动： 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 / 轻/中/重 心理调整： 1良好2一般3差 遵医行为：1良好2一般3差 服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应：1无 2有 此次随访分类：1控制满意 2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况：1药物名称 每日 次 mg 2药物名称 每日 次 mg 3药物名称 每日 次 mg 其他药物名称 每日 次 mg转诊1无2有 （原因） 机构及科别 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名： 慢性病患者随访记录 （ 年第 次）随访

6、日期 年 月 日患者姓名 性别 年龄 岁随访方式1门诊 2家庭 3电话 家庭住址 联系电话 症状： 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8下肢水肿 9四肢发麻 /血压 / mmHg 心率 次/分钟 体重 Kg 体质指数 / 其他 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L 生活方式指导：日吸烟量（支） / 日饮酒量（两） / 主食： / 克/天 运动： 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 / 轻/中/重 心理调整： 1良好2一般3差 遵医行为：1良好2一般3差 服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应：1无 2有 此次随访分类：

7、1控制满意 2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况：1药物名称 每日 次 mg 2药物名称 每日 次 mg 3药物名称 每日 次 mg 其他药物名称 每日 次 mg转诊1无2有 （原因） 机构及科别 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名： 慢性病患者随访记录 （ 年第 次）随访日期 年 月 日患者姓名 性别 年龄 岁随访方式1门诊 2家庭 3电话 家庭住址 联系电话 症状： 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8下肢水肿 9四肢发麻 /血压 / mmHg 心率 次/分钟 体重 Kg 体质指数 / 其他 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mm

8、ol/L 生活方式指导：日吸烟量（支） / 日饮酒量（两） / 主食： / 克/天 运动： 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 / 轻/中/重 心理调整： 1良好2一般3差 遵医行为：1良好2一般3差 服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应：1无 2有 此次随访分类：1控制满意 2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况：1药物名称 每日 次 mg 2药物名称 每日 次 mg 3药物名称 每日 次 mg 其他药物名称 每日 次 mg转诊1无2有 （原因） 机构及科别 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名： 慢性病患者随访记录 （ 年第 次）随访日期 年 月 日患者姓名 性别 年龄

9、 岁随访方式1门诊 2家庭 3电话 家庭住址 联系电话 症状： 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8下肢水肿 9四肢发麻 /血压 / mmHg 心率 次/分钟 体重 Kg 体质指数 / 其他 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L 生活方式指导：日吸烟量（支） / 日饮酒量（两） / 主食： / 克/天 运动： 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 / 轻/中/重 心理调整： 1良好2一般3差 遵医行为：1良好2一般3差 服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应：1无 2有 此次随访分类：1控制满意 2控制不满意3不良反应4

10、并发症 用药情况：1药物名称 每日 次 mg 2药物名称 每日 次 mg 3药物名称 每日 次 mg 其他药物名称 每日 次 mg转诊1无2有 （原因） 机构及科别 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名： _年体格检查服务记录表（服务对象留存）体检日期 年 月 日体 温脉 率次/分钟呼吸频率（次/分钟）血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高（cm）体 重kg腰 围（cm）体质指数（BMI）Kg/m2血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_×109/L 血小板_×109/L 尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正

11、常 2异常 尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L总胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/LB 超*1正常 2异常 下次体检日期 年 月 日医生指导意见 医生签名 慢性病患者随访记录 （ 年第 次）随访日期 年 月 日患者姓名 性别 年龄 岁随访方式1门诊 2家庭 3电话 家庭住址 联系电话 症状： 1无症状 2头

12、痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8下肢水肿 9四肢发麻 /血压 / mmHg 心率 次/分钟 体重 Kg 体质指数 / 其他 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L 生活方式指导：日吸烟量（支） / 日饮酒量（两） / 主食： / 克/天 运动： 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 / 轻/中/重 心理调整： 1良好2一般3差 遵医行为：1良好2一般3差 服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应：1无 2有 此次随访分类：1控制满意 2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况：1药物名称 每日 次 mg 2药物名称 每日 次 mg 3药

13、物名称 每日 次 mg 其他药物名称 每日 次 mg转诊1无2有 （原因） 机构及科别 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名： 慢性病患者随访记录 （ 年第 次）随访日期 年 月 日患者姓名 性别 年龄 岁随访方式1门诊 2家庭 3电话 家庭住址 联系电话 症状： 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8下肢水肿 9四肢发麻 /血压 / mmHg 心率 次/分钟 体重 Kg 体质指数 / 其他 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L 生活方式指导：日吸烟量（支） / 日饮酒量（两） / 主食： / 克/天 运动： 次/周 分钟/次摄盐情

14、况（咸淡） 轻/中/重 / 轻/中/重 心理调整： 1良好2一般3差 遵医行为：1良好2一般3差 服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应：1无 2有 此次随访分类：1控制满意 2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况：1药物名称 每日 次 mg 2药物名称 每日 次 mg 3药物名称 每日 次 mg 其他药物名称 每日 次 mg转诊1无2有 （原因） 机构及科别 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名： 慢性病患者随访记录 （ 年第 次）随访日期 年 月 日患者姓名 性别 年龄 岁随访方式1门诊 2家庭 3电话 家庭住址 联系电话 症状： 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼

15、吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8下肢水肿 9四肢发麻 /血压 / mmHg 心率 次/分钟 体重 Kg 体质指数 / 其他 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L 生活方式指导：日吸烟量（支） / 日饮酒量（两） / 主食： / 克/天 运动： 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 / 轻/中/重 心理调整： 1良好2一般3差 遵医行为：1良好2一般3差 服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应：1无 2有 此次随访分类：1控制满意 2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况：1药物名称 每日 次 mg 2药物名称 每日 次 mg 3药物名称 每日 次 mg 其他药物名称

16、 每日 次 mg转诊1无2有 （原因） 机构及科别 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名： 慢性病患者随访记录 （ 年第 次）随访日期 年 月 日患者姓名 性别 年龄 岁随访方式1门诊 2家庭 3电话 家庭住址 联系电话 症状： 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8下肢水肿 9四肢发麻 /血压 / mmHg 心率 次/分钟 体重 Kg 体质指数 / 其他 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L 生活方式指导：日吸烟量（支） / 日饮酒量（两） / 主食： / 克/天 运动： 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 / 轻/中/

17、重 心理调整： 1良好2一般3差 遵医行为：1良好2一般3差 服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应：1无 2有 此次随访分类：1控制满意 2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况：1药物名称 每日 次 mg 2药物名称 每日 次 mg 3药物名称 每日 次 mg 其他药物名称 每日 次 mg转诊1无2有 （原因） 机构及科别 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名： _年体格检查服务记录表（服务对象留存）体检日期 年 月 日体 温脉 率次/分钟呼吸频率（次/分钟）血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高（cm）体 重kg腰 围（cm）体质指数（BMI）Kg/m2血常规*血红蛋白_

18、g/L 白细胞_×109/L 血小板_×109/L 尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L总胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/LB 超*1正常 2异常 下次体检日期 年 月 日医生指导

19、意见 医生签名 慢性病患者随访记录 （ 年第 次）随访日期 年 月 日患者姓名 性别 年龄 岁随访方式1门诊 2家庭 3电话 家庭住址 联系电话 症状： 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8下肢水肿 9四肢发麻 /血压 / mmHg 心率 次/分钟 体重 Kg 体质指数 / 其他 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L 生活方式指导：日吸烟量（支） / 日饮酒量（两） / 主食： / 克/天 运动： 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 / 轻/中/重 心理调整： 1良好2一般3差 遵医行为：1良好2一般3差 服药依从性1规律

20、2间断3不服药药物不良反应：1无 2有 此次随访分类：1控制满意 2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况：1药物名称 每日 次 mg 2药物名称 每日 次 mg 3药物名称 每日 次 mg 其他药物名称 每日 次 mg转诊1无2有 （原因） 机构及科别 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名： 慢性病患者随访记录 （ 年第 次）随访日期 年 月 日患者姓名 性别 年龄 岁随访方式1门诊 2家庭 3电话 家庭住址 联系电话 症状： 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8下肢水肿 9四肢发麻 /血压 / mmHg 心率 次/分钟 体重 Kg 体质

21、指数 / 其他 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L 生活方式指导：日吸烟量（支） / 日饮酒量（两） / 主食： / 克/天 运动： 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 / 轻/中/重 心理调整： 1良好2一般3差 遵医行为：1良好2一般3差 服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应：1无 2有 此次随访分类：1控制满意 2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况：1药物名称 每日 次 mg 2药物名称 每日 次 mg 3药物名称 每日 次 mg 其他药物名称 每日 次 mg转诊1无2有 （原因） 机构及科别 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名： 慢性病患者随访记录

22、（ 年第 次）随访日期 年 月 日患者姓名 性别 年龄 岁随访方式1门诊 2家庭 3电话 家庭住址 联系电话 症状： 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8下肢水肿 9四肢发麻 /血压 / mmHg 心率 次/分钟 体重 Kg 体质指数 / 其他 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L 生活方式指导：日吸烟量（支） / 日饮酒量（两） / 主食： / 克/天 运动： 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 / 轻/中/重 心理调整： 1良好2一般3差 遵医行为：1良好2一般3差 服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应：1无 2

23、有 此次随访分类：1控制满意 2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况：1药物名称 每日 次 mg 2药物名称 每日 次 mg 3药物名称 每日 次 mg 其他药物名称 每日 次 mg转诊1无2有 （原因） 机构及科别 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名： 慢性病患者随访记录 （ 年第 次）随访日期 年 月 日患者姓名 性别 年龄 岁随访方式1门诊 2家庭 3电话 家庭住址 联系电话 症状： 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8下肢水肿 9四肢发麻 /血压 / mmHg 心率 次/分钟 体重 Kg 体质指数 / 其他 空腹血糖 mmol/

24、L 餐后血糖 mmol/L 生活方式指导：日吸烟量（支） / 日饮酒量（两） / 主食： / 克/天 运动： 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 / 轻/中/重 心理调整： 1良好2一般3差 遵医行为：1良好2一般3差 服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应：1无 2有 此次随访分类：1控制满意 2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况：1药物名称 每日 次 mg 2药物名称 每日 次 mg 3药物名称 每日 次 mg 其他药物名称 每日 次 mg转诊1无2有 （原因） 机构及科别 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名： 糖尿病免费服务内容对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免

25、费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。每年进行1次较全面的健康体检。一、生活方式和健康状况评估。随访通过问诊了解其基本健康状况、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。二、体格检查。随访测量空腹血糖和血压，测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。三 健康体检。每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。四 健康指导。1. 告知健康体检结果并进行相应健康指导。2. 依据糖尿病

26、患者血糖水平、药物不良反应及并发症提出进一步治疗干预建议，并建议定期复查。3.进行健康生活方式以及控烟、控酒、控制体重、饮食控制、运动治疗等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。高血压免费服务内容（一）筛查1.免费对辖区内35岁及以上常住居民， 2.对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估1.对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。2.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、

27、运动、摄盐情况等。4.了解患者服药情况。 （三）分类干预（1）对血压控制满意与否、或无药物不良反应、是否无新发并发症或原有并发症无加重的患者，进行分类。建议其用药或者转诊和预约进行下一次随访时间。（2）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断高血压定义为：未服抗高血压药情况下，非同日三次测量血压，收缩压140

28、mmHg和/或舒张压90mmHg。将收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单独列为单纯性收缩期高血压，患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。高血压分级类别 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 理想血压 <120<80 正常血压 <130 <85 正常高值 1301398589 1级高血压（“轻度”）140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压（“中度”） 160179100109 3级高血压（“重度”）180 110 单纯收缩期高血压 140<90 亚组：临界收缩期高血压140149 <90 高血压的治疗非药物治疗:非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其