罗马Ⅲ成人功能性胃肠病诊断调查问卷

1、罗马川成人功能性胃肠病诊断调查问卷取自 Douglas A . Drossman Enrico Corazziari , Miche Delvaux , et al and the Rome III Committees . Rome 111 The Functional Gastrointestinal Disorders , 2006, Third Edition, First Printing,917 936.R1:您是否感到咽喉发胀或有团东西堵在咽喉部的感觉？O)根本没有（如果回答根本没有，直接跳到第R4）1)少于一月一天2）一月一天3)一月两三天4）一周一天5)多于一周一天6）每天都

2、有R2-1:最早有这种感觉已有多长时间？1）少于3个月2）3-6 个月3）6个月一 1年 4） 超过1年R2-2这种感觉是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连 续），包括3个月以上者。1） 前者2）后者3）两者均不是R3:这种感觉是否在两餐之问出现？ O） 否 1） 是R4:在进食及饮水时是否有咽喉部疼痛不适 ？O）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R5:最近3个月内您是否有胸部F中的疼痛或不适（不是心脏病所致）?O）根本没有（如果回答根本没有，直接跳到第R8）1）少于一月一天 2）月一天 3） 一月两三天 4） 一周一天5）多于一周一天6）每天都有R6-1

3、:您最早有这种感觉已有多长时间？1）少于3个月2）3 6个月3）6个月一 1年4）超过1年R6-2:这种感觉是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必 连续），包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是R7:当胸部疼痛发生时，您是否经常感觉到这种疼痛类似烧心的痛？O）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R8:您是否感到烧心（胸部烧灼样疼痛或不适）?0）根本没有（如果回答根本没有，直接跳到第RIO）1）少于一月一天 2） 一月一天 3） 一月两三天4） 一周一天5）多于一周一天 6）每天都有R9-1:烧心存在共有多长时问？1）少于3个月2）3-6 个月3）6个月

4、一 1年4）超过1年R9-2:这种感觉是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必 连续），包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是RI0:您是否在进干食或流食时有阻塞感或食物通过异常？0）根本没有（如果回答根本没有，直接跳到第R13）1）少于一月一天 2） 一月一天3） 一月两三天4） 一周一天5）多于一周一天6）每天都有R11:这种症状是否与烧心相关？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎直有 R12-1 :您最早有这种感觉已有多长时间？1）少于3个月2）3-6个月3）6个月一 1年4）超过1年R12-2:这种感觉是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（

5、不必 连续），包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是R13:您是否在进食普通量的食物后出现腹部胀满不适？0）根本没有（如果回答根本没有，直接跳到第R15）1）少于一月一天2） 一月一天 3） 一月两三天4） 一周一天5）多于一周一天6）每天都有R1k I :这种情况存在共有多长时间？1）少于3个月2）3 6个月3）6个月一 1年4）超过1年R14-2:这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必 连续），包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是R15:您进餐时是否经常不能吃完普通量的食物？0）根本没有（如果回答根本没有，直接跳到第R17）1）少于一月一天2） 一

6、月一天3） 一月两三天4） 一周一天5）多于一周一天6）每天都有R16-1 :您最早有这种情况已有多长时间？1）少于3个月2）3-6 个月3）6个月一 1年4）超过1年R16-2:这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必 连续），包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是R1 7 :您是否经常感到上腹部正中有疼痛或烧灼感？0）跟本没有（如果回答根本没有，直接跳到第R26）1）少于一月一天 2） 一月一天 3） 一月两三天4） 一周一天5）多于一周一天 6）每天都有R18-1:这种疼痛或烧灼感存在已有多长时间？1）少于3个月2）3-6 个月3）6个月一 1年4）超过1年R

7、18-2:这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必 连续），包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是R19这种疼痛或烧灼感的产生及消失是否在同一天？0）否1）是R20大多数情况下这种疼痛或烧灼感程度多重？0）很轻1）轻2）中等程度3）重4）很重R21 :这种疼痛或烧灼感是否受进食影响？0）无关1）进食后加重2）进食后减轻R22这种疼痛或烧灼感是否在服用抑制胃酸药物后减轻？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有 R23:这种疼痛或烧灼感是否在排便后或肛门排气后减轻或消失？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有 R24:这种疼痛

8、或烧灼感的发生是否与大便次数的增加或减少有关？O）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有 R25:这种疼痛或烧灼感的发生是否与大便性状的变稀或变硬相关 ？O）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有 R26:您是否经常感到恶心？O）跟本没有（如果回答根本没有，直接跳到第R28）1）少于一月一天 2） 一月一天 3） 一月两三天4） 一周一天 5）多于一周一天 6）每天都有R27 1:恶心症状存在共有多长时问？1）少于3个月2）3-6 个月3）6个月一 1年4）超过1年R27 2:这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必 连续），包括3个月以上

9、者。1）前者2）后者3）两者均不是R28:您是否经常感到呕吐？0）根本没有（如果回答根本没有，直接跳到第R33）1）少于一月一天 2） 一月一天 3） 一月两三天4） 一周一天 5）多于一周一天 6）每天都有R29 1:这种症状存在从最早至现在已有多长时问？1）少于3个月2）3-6个月3）6个月一 1年4）超过1年R29-2 :这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必 连续），包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是R30您是否经常想办法使自己呕吐出来 7 .O）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有 R31:这一年来，您的呕吐是否经常在发作几天后消

10、失 ？O）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有 R32这一年来这种情况是否发生过三次以上 ？0）否1）是R33:您是否出现过食物返流到口中的情况？0）根本没有（如果回答根本没有，直接跳到第R39）1）少于一月一天 2） 一月一天3） 一月两三天4） 一周一天5）多于一周一天 6）每天都有R34-1:这种症状出现共有多长时间？1）少于3个月2）3-6 个月3）6个月一 1年4）超过1年R34-2 :这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必 连续），包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是R35:当食物返流到口中后是否在口中停留一会在咽下去或吐出？0）

11、根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有 R36:食物向口中返流是否由于呕吐引起 ？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有 R37:当食物返流到口中是否经常伴随恶心或呕吐？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有 R38:当口中感到有酸腐味时食物是否就停止向口中返流？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有 R39您是否经常暧气？0）根本没有（如果回答根本没有，直接跳到第R41）1）少于一月一天2） 一月一天 3） 一月两三天4） 一周一天5）多于一周一天6）每天都有R40-1 :这种症状出现已有多长时间？1）少于3

12、个月2）3-6 个月3）6个月一 1年4）超过1年R40-2 :这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必 连续），包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是R41:您是否有腹部的不适或疼痛？0）根本没有（如果回答根本没有，直接跳到第R52）1）少于一月一天2） 一月一天3） 一月两三天4） 一周一天5）多于一周一天 6）每天都有R42:您是否有明确的腹部疼痛（不包括腹部不适）?0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R43:（针对女性）这种腹部不适或疼痛是否只在月经期出现 ？0）否1）是R44:当这种症状发作时是否限制了您的日常活动如工作、家务及社交

13、活动？O）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R45-1 :这种不适或疼痛存在共有多长时间？1）少于3个月2）3 6个月3）6个月一 1年4）超过1年R45-2:这种情况是在最近3个月有还是1年当中至少有3个月（不必连续、 包括3个月以上者）1）前者2）后者3）两者均不是R46:这种不适或疼痛是否在排便后减轻或消失？O）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R47:这种不适或疼痛发作时是否引起大便次数增加？O）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R48:这种不适或疼痛发作时是否引起大便次数减少？O）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很

14、频繁4）几乎一直有R49这种不适或疼痛发作时是否引起大便便稀？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R50这种不适或疼痛发作时是否引起大便变硬、变予结？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R51 :变换体位时是否可减轻这种不适或疼痛？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R52:您每周大便次数是否少于3次？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R53:您是否经常大便干结？0）根本没有或极少1）少于25% 2）少于50% 3）少于75% 4）几乎一直有R54:您排便时是否费力？0）根本没有或极少1）偶尔2）

15、经常有3）很频繁4）几乎一直有R55:您排便后是否仍有未排尽的感觉？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R56:您排便时是否有梗阻感？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有 R57:您是否要用手来辅助完成排便（如按压肛门周围等）?0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R58:您排便时是否经常感到很紧张或大便无法排除？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R59-1 :第52 58问题中存在的症状已有多长时间？1）少于3个月2）3-6个月3）6个月一 1年4）超过1年R59-2 :这种情况是在最近3个月持续

16、有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是R60-1:您每天大便次数是否多于4次？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R60- 2:这种症状出现已有多长时问？1）少于3个月2）3-6个月3）6个月一 1年4）超过1年R60-3:这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续），包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是R61:您的大便是否经常呈糊样、稀水样或不成型？0）根本没有或极少如果回答根本没有或极少，直接跳到第R641）少于25% 2）少于50% 3）少于75% 4）几乎一直有R62:最近3个月您

17、的大便是否经常（超过75%时间）呈糊样、稀水样或不 成型？0）否1）是R63-1:这种大便呈糊样、稀水样或不成型已有多长时间？1）少于3个月2）3-6个月3）6个月一 1年4）超过1年R63-2:这种情况是在最近3个月有还是1年当中至少有3个月（不必连续）, 包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是R64-1:您是否经常一有便意就要立即上厕所 ？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R64-2:这种症状出现已有多长时间？1）少于3个月2）3-6个月3）6个月一 1年4）超过1年R64-3:这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必 连续），包括3个

18、月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是1765-1 :您大便中是否经常有黏液？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎直有R65- 2:这种症状出现已有多长时间？1）少于3个月2）3-6个月3）6个月一 1年4）超过1年R65-3:这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必 连续），包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是R66:您是否经常感到腹胀？0）根本没有（如果回答根本没有，直接跳到第R68）1）少于一月一天 2） 一月一天3） 一月两三天4）一周一天 5）多于一周一天 6）每天都有R67-I :这种腹胀存在已有多长时间？1）少于3个月2）3 6个

19、月3）6个月一 1年4）超过1年R67-2 :这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必 连续），包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是R68-1 :您是否感到过右上腹痛？0）跟本没有（如果回答根本没有，直接跳到第R74）1）少于一月一天 2） 一月一天3） 一月两三天4） 一周天5）多于一周一天6）每天都有7）1年1次或更多R68-2:右上腹痛存在已有多长时问？1）少于3个月2）3 6个月3）6个月一 1年4）超过1年R68-3:这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必 连续），包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是R69这种疼痛每次发作

20、是否持续超过30分钟？O）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有 R70这种疼痛是否逐渐加重？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有 R71 :这种疼痛在发作后是否会完全消失？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有 R72这种疼痛发作是否会导致您被迫停止日常活动或去急诊就诊？O）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有 R73-1;这种疼痛是否因排便、改变体位或制酸剂的应用而减轻？0）否1）是R73-2 :这种疼痛是否伴有恶心、呕吐？0）否1）是R73-3 :这种疼痛是否向背部和/或肩胛下区放射？0）否1）是R73-

21、4:这种疼痛足以使夜眠唤醒？0）否1）是R73-5:这种疼痛是否因为进食而加重？0）否1）是R74:您是否有胆囊切除史？0）否（如果回答根本没有，直接跳到第R76）1）是R75-1:自胆囊切除后您是否经常感到右上腹疼痛？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R75 2:这种右上腹痛存在已有多长时间？1）少于3个月2）3-6个月3）6个月一 1年4）超过1年R75-3:这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必 连续），包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是R76-1 :您是否出现过大便（稀便或成型便）不自主的漏出（大便失禁）?0）跟本没有（如果回

22、答根本没有，直接跳到第R78）1）少于一月一天 2） 一月一天3） 一月两三天4） 一周一天5）多于一周一天 6）每天都有R76-2 :反复发生的大便失禁持续存在已有多久？1）少于1月 2）1-3月3）3月以上R76- 3:出现这种情况共有多长时间？1）少于3个月2）3-6 个月3）6个月一 1年4）1 4年5）4年以上R76- 4:这种情况发生时，大便失禁的量有多少？1）少量大便，仅仅内裤上粘有少量2）中等量，但少于平时排便量3）量较多，接近于平时排便量R77:最近一年内这种情况发生时，失禁的大便性状如何？1）只有稀水样便或黏液2）只有成型便3）上述两种情况均存在R78:您是否在不排便时也经

23、常感觉到肛门或直肠的疼痛或压迫感？0）根本没有（如果回答根本没有，直接跳到第R82）1）少于一月一天 2） 一月一天3） 一月两三天4） 一周一天5）多于一周一天 6）每天都有R79这种疼痛或压迫感每次发作时持续时间多长？1）持续数秒钟到数分钟2）持续几分钟到20分钟，并能完全消失3）持续20分钟以上到几天R80这种疼痛或压迫感发生后是否能在当天消失？0）否1）是R8LI :这种疼痛或压迫感已存在多长时间？1）少于3个月2）3-6个月3）6个月一 1年4）超过1年R81-2:这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月（不必连续）， 包括3个月以上者。1）前者2）后者3）两者均不是R8

24、2最近3个月您是否出现过便血？O）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R83:最近3个月内您是否出现过黑便？O）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R84:最近3个月您是否有呕血？O）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R85:最近您的医生是否告诉您有贫血（如果是女性，要排除月经引起的贫 血）?O）否1）是R86:最近3个月您是否多次发现体温高于38度 ?O）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R87:最近3个月您是否无明显诱因出现体重下降8-10斤？O）否1）是R88:如果您年龄超过50岁，最近大便习惯或大便性状是否有明显改变 ？O）否1）是R89您的父母、兄弟或姐妹中是否有一人或多人存在下述情况R89-1 :食管、胃或肠的肿瘤 O）否1）是R89 2:溃疡性结肠炎或克隆氏病O）否1）是R89- 3:乳糜泻 O）否1）是R90最近3个月是否有持续存在的或不断恶化的声音嘶哑？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有R91:最近3个月是否有持续存在的或不断恶化的颈部及咽喉部疼痛？0）根本没有或极少1）偶尔2）经常有3）很频繁4）几乎一直有 R92最近3个月您是否在劳动时感觉胸痛或胸痛与心脏病有关？0）根本没有或极少1）偶尔2）