防疫各种表格

1、表 1-1 2016 年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表（各级通用）填报日期： 2016 年 1 月 1 日 填报单位（盖章） ： 填报人： 刘子中 总人口数 : 9749 出生率 : 0.62% 流动人口系数 :2疫苗和注射器程 序 剂 次 数规格损 耗 系 数目标 人口 数预计 年底 库存 数（支/ 粒）常规群体性接种应急合计计划 数 （剂 次）计划 数 （支 或 粒）计划 数 （剂 次）计划 数 （支 或 粒）计划 数 （剂 次）计划 数 （支 或 粒）计划 数 （剂 次）计划 数 （支 或 粒）乙肝疫苗31 剂/ 支012110300300-300-卡介苗11 剂/ 支012113

2、0060-300-脊灰疫苗41 剂/ 粒012180500500350-850-百白破疫苗41 剂/ 支012112400400-400-白破疫苗15 剂/ 支2121815030-150-麻风疫苗11 剂/ 支012110100100-100-麻腮风疫苗11 剂/ 支012110120120-120-A 群流脑疫苗25 剂/ 支3121530060-300-A+C群流脑疫苗21 剂/ 支012115240240-240-乙脑疫苗 （ 减毒）21 剂/ 支01219260260-260-乙脑疫苗 （ 灭活）4-甲肝疫苗 （ 减毒）11 剂/ 支01217130130-130-甲肝疫苗 （ 灭活

3、）2-钩体疫苗-出血热疫苗-炭疽疫苗-麻疹疫苗-自毁型注射器-0.1ml-0.5ml2500-2500-1.0ml500-500-一次性注射器-0.1ml-0.5ml-1.0ml500-2.0ml-5.0ml-填写说明： 目标人口数 =总人口数出生率流动人口系数；“流动人口调整系数” 以 1 为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/ 支；“上年底库存数” 、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；预计库存数：包括本 级和下级报告的预计库存数。表 1-2第二类疫苗采购计划表采购单位： 大唤起乡卫生院 填表时间： 2016 年 1 月 1 日疫

4、苗名称规格生产厂家上年同 期销量计划 进货量供货 单位备注水痘疫苗0.5ml/ 支长春祈健50疾控 中心HIB0.5ml/ 支北京绿竹60疾控 中心23 价肺炎疫苗0.5ml/ 支成都生物120疾控 中心口服轮状病毒疫苗3.0ml/ 支兰州生物60疾控 中心采购单位意见：负责人签名： 时间： 2016-1-1表 1-3疫苗出入库登记表疫苗名称： 生产企业： 批号： 疫苗属性： 1 第一类 2 第二类 剂型： 1 液体 2 冻干 3 丸剂 4 其他 规格：剂 /支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号：批签发合格证明编号： 进口通关单编号：日期出入库类型来源/去向单位出入库数（支或粒 ）库存数（

5、 支或粒 ）对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：疫苗按品种、生产企业和批号管理；“出入库类型”：领取 /购进、下级退回、下发 /售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；批号按疫苗标明的实际批号填写；表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。表 1-4注射器出入库登记表注射器类型： 1 自毁型 2 一次性 生产企业： 规格：ml/ 支批号： 有效日期： 年 月 日注射器属性： 1 第一类 2 第二类 批准文号：日期出入库类型来源/去向单位出入库数（支）库存数（支）对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；“出入库类

6、型”：领取 /购进、下级退回、下发 /售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。表 1-5疫苗盘点统计表报表单位（盖章）2015 年 12 月 31 日疫苗名称上半年库存数量半年购入（接收）数量半年销售（接种）数量实库存数量备注卡介苗5支010乙肝 (CHO)27支60 支27支60 支乙肝 （酵母）060 支28 支32 支脊灰 （ 减毒二倍体 ）45粒500 粒430 粒115 粒脊灰 （减毒猴肾 ）百白破 （无细胞 ）8支150 支127 支31 支白破9支20 支20 支9支麻风10支40 支38 支12

7、支麻疹麻腮麻腮风8支50 支45 支13 支流脑 A 群14支40 支43 支11支流脑 A+C 群080 支64 支16 支流脑 A+C （结合）流脑 A+C+Y+W135乙脑 （减毒 ）7支100 支80 支27支乙脑 （灭活）甲肝 （减毒 ）4支60 支38 支26 支甲肝 （减毒冻干 ）甲肝（灭活）流感（全病毒 ）流感 （裂解）流感（亚单位 ）甲型流感 （无佐剂 ）水痘010 支10 支0Hib轮状病毒23 价肺炎7 价肺炎狂犬病疫苗抗狂犬病血清抗狂犬病免疫球蛋白出血热 （价 ）出血热 （价 ）出血热 （双价 ）报表人：表 2-1设备来源：中央财政 省财政 市财政其他来源 生产企业：中

8、科美菱低温科技有限责任公司 出厂编号： 111011136到货日期： 2012 年 4 月 20 日 收货人签名：当前状态：正常 待修 报废 备用县财政 国际项目 自购设备型号： YCD-EL200 型总 容 积： 200升启用日期： 年 月 日 保管人签名： 当前使用单位：大唤起乡卫生院冷链设备档案表设备名称：冷藏车 疫苗运输车 普通冷库 低温冷库 普通冰箱 冰衬冰箱低温冰箱 冷藏箱 备用冷库制冷机组 发电机设备编码：003维修记录 :损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录 :报废日期报废原因报废批准单位 （盖章 ）填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化

9、情况随时 修改；容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告 一次。表 2-22016 年冷链设备运转状况报表 （各级通用 ）河北省 承德 市 围场 县 大唤起 乡（镇、街道）设备类型总数量总容积（升）正常运转数量待修 数 量报废 数 量备用 数 量中 央 财 政省财政市财政县财政国 际 项 目自购其他 来 源小计冷藏车疫苗运输车普通冷库低温冷库普通冰箱221冰衬冰箱低温冰箱冷藏箱1681冷藏包817冰排48642备用冷库制冷机组发电机填写说明： 各级单位根据 冷链设备档案表 情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。填报人：刘子中填报日期： 201

10、6 年 1 月 1 日 填报单位（盖章）表 2-3年月冷链设备温度记录表冷链设备名称 : 设备编码： 使用单位：记录日期记录 时间温度 ()记录人记录日期记录 时间温度()记录人冷藏冷冻冷藏冷冻1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录 2 次温度，

11、间隔不少于 6 小时。表 2-4疫苗运输记录表（各级通用）日期： 单号： 出入库类型：运输疫苗情况： 规格单位剂/支或粒，数量：单位 支或粒 疫苗名称生产企业规格批号有效日期数量用途疫苗运输工具：冷藏包 疫苗冷藏方式：冷藏包运输温度记录： 启运至返回时行驶公里数：日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度运启年 月 日 时 分途中年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分 到达年 月 日 时 分供货单位： 送货人签名：收货单位： 收货人签名： 填写说明：本表供各级发放 /购进疫苗运输时填写；运输超过 6 小时需纪录途中 温度，每天纪录 2次，间隔不少于 6 小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备 时

12、，只在启动和达到时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化） 。10表 2-5医疗废物回收 / 处理登记表接种单位：名称规格数量处理日期处理方式登记人备注回收焚烧填埋注：处理方式可打钩。11疫苗报废销毁审批记录表年月单位名称（章）： 大唤起乡卫生院药品名称生产企业剂型规格数量生产批号有效期金额报废（报损） 原因报废（报损） 后去向销毁方式销毁地点销毁时间疫苗管理员签字年 月 日预防接种 工作负责人意见年 月 日乡卫生院 /街道社区卫生 服务中心负责人意见年 月 日1213儿童基本资料性别：月日出生体重 :与儿童关系市县市县接种禁忌：千克乡（镇、街道）乡（镇、街道）儿童编码：身份证号：出生证号：

13、儿童姓名：出生日期： 年出生医院：监护人姓名： 家庭住址：省村（居委会） 户籍地址：省过敏史：接种单位联系电话：发证日期 年月日14预防接种记录（一）疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位医生签字乙肝 疫苗123卡介苗脊灰 疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗预防接种记录（二）疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位医生签字麻腮风 疫苗12麻腮疫苗麻疹疫 苗12A群 流脑疫苗12A+C 群 流脑疫苗12乙脑减毒 活疫苗12乙脑灭 活疫苗123415预防接种记录（三）疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位医生签字甲肝减毒活疫苗预防接种记录（四）疫苗与剂

14、次接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位医生签章16表 3-2 预防接种卡（参考格式）儿童编码身份证号出生证号儿童姓名：性别：出生日期：年月日时出生医院：出生体重 :千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）预防接种异常反应史：接种禁忌：传染病史 :迁入时间：年月日 迁出时间：年 月 日 迁出原因建卡日期：年月日建卡人：疫苗与剂次接种 日期接种 部位疫苗 批号有效 日期生产 企业接种 医生备注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A 群流脑 疫苗1217疫苗与

15、剂次接种 日期接种部位疫苗批号有效日期生产企业接种医生备注A+C 群 流 脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12水痘疫苗12b 型流感嗜 血杆菌疫苗1234口服轮状病毒疫苗123418表 3-3医院新生儿首针乙肝疫苗接种情况报告表报告日期：2016 年 1 月 31 日 报告人：刘子中上月本院新出生婴儿数： 0活产儿数： 0接种乙肝疫苗新生儿数： 0其中居住外县区的新生儿接种乙肝疫苗数：0未接种乙肝疫苗新生儿数： 0新生儿出生 24 小时内接种乙肝疫苗数：0上月未接种乙肝疫苗新生儿情况统计父亲 /母亲姓名家庭详细住址性别出生时间（年月日时）乙肝疫苗未种原

16、因说明：一式两份，一份产科接种单位留底，一份报县级疾病预防控制中19疫苗接种前体检、询问、告知记录表接种单位： 接种日期： 年 月 日序号儿童姓名家长姓名性别出生日期居住地 （村、组）体检情况询问告知家长签字体温身体状况近期 健康 状况既往病史过敏 史疫苗 反应 史有无 禁忌 症不良反应 注意事项1234567891020表 4-1疑似预防接种异常反应个案报告卡编码1男 2 女年月日 / /姓名 * 性别 * 出生日期 * 职业 现住址 联系电话 监护人可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗名称规格 （剂 /支 或粒 ）生产企业疫苗批号接种 日期 *接种 组织 形式*接种 剂次接种剂量

17、（ml 或粒 ）*接种途径接种部位123反应发生日期 *年月日/ /发现 /就诊日期 *年月日/ /就诊单位主要临床经过 *发热（腋温） *1 37.137.52 37.638.5338.64无局部红肿 （直径 cm） *1 2.52 2.65.03 5.04无局部硬结 （直径 cm）*1 2.52 2.65.03 5.04无初步临床诊断是否住院 *1 是 2否病人转归 *1 痊愈 2 好转 3 后遗症4 死亡 5 不详初步分类 *1 一般反应2 待定反应获得方式1 被动监测2 主动监测报告日期 *年月日/ /报告单位 *报告人联系电话说明： * 为关键项21表 4-2群体性疑似预防接种异常反

18、应登记表群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码首例发生年份编号 发生地区：疫苗名称 *：生产企业 *：规格（剂/支或粒 ） ：有无批签发合格证： 接种单位：接种人数 *：反应发生人数 * ： 报告单位 * ：报告人： 联系电话：编 码姓 名性 别出 生 日 期疫 苗 批 号接 种 日 期接 种 组 织 形 式接 种 剂 次接 种 剂 量接 种 途 径接 种 部 位反 应 发 生 日 期发 现/ 就 诊 日 期是 否 住 院病 人 转 归反 应 获 得 方 式报 告 日 期调 查 日 期发热(腋温)*cm)*cm)*作 出 结 论 的 组 织组 织 级 别反 应 分 类最 终 临 床 诊 断

19、填写说明： * 为关键项目。22表 4-3 疑似预防接种异常反应（ AEFI）个案调查表 （各级通用 ）一、基本情况1. 编码 2.姓名3.性别1 男 2 女4.出生日期年月日 / /5.职业6.现住址7.监护人8.联系电话二、可疑疫苗情况 （按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗 1疫苗 2疫苗 31.疫苗名称2.规格（剂 / 支或粒）3.生产企业4.批号5.有效日期年月日年月日年月日6.接种日期年月日年月日年月日7.接种剂次8.接种剂量（ ml 或粒）1 肌内 2 皮下 3皮1 肌内 2皮下 3皮1 肌内 2 皮下 3 皮9.接种途径内 4 口服 5 其它内 4 口服5 其它内 4口服 5 其它1

20、左臂 2 右臂 3左1 左臂 2右臂 3左1 左臂 2 右臂 3 左10.接种部位臀 4 右臀 5 其它臀 4 右臀5 其它臀 4右臀 5 其它11.接种单位三、反应发生情况1.反应发生日期年月日 / / 2.发现/ 就诊日期年月日 / / 3.报告日期年月日 / / 4.报告类型1 主动监测2被动监测235.调查日期年月日 / / 6.临床症状发热（腋温）1 轻 （37.1-37.5） 2中（37.6-39.0） 3 重（ 39.0） 4 无 局部红肿 （ 直径 mm）1 轻 （ 30） 4无局部硬结 （ 直径 mm）1 轻 （ 30） 4无其它症状全身不适倦怠 乏力 头痛头晕寒战食欲不振恶

21、心 呕吐 腹痛腹泻皮疹局部疼痛其它7.初步临床诊断8.是否住院1 是 2 否住院日期年月日/ / 出院日期年月日/ / 9.病人转归1 痊愈 2 好转3后遗症 4 死亡如死亡，死亡日期年月日/ / 是否进行尸体解剖1 是 2 否尸体解剖结论四、诊断或鉴定结论1.诊断或鉴定组织1 调查诊断专家组 2 鉴定机构2.诊断或鉴定级别1 县级 2 市级3 省级3.反应分类1 一般反应2异常反应3 疫苗质量事故5 偶合症 64 实施差错事故 心因性反应7 不明原因反应异常反应损害程度4. 最终临床诊断5. 是否群体性 AEFI1 是 2 否群体性 AEFI 编码填写说明 ： AEFI 个案调查表由县级疾病

22、预防控制机构录入上报国家信息管理平台；死亡、 严重残疾或组织器官损伤、群体性反应、公众高度关注事件，还应附详细调查报告。24表 5-1年 _月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表 （各级通用 ）省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）疫苗剂次应种人数实种人数乙肝疫苗11（ 及时 ）23卡介苗1脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗1麻风疫苗12麻腮风疫苗12麻腮疫苗12麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑疫苗 （ 减毒 ）12乙脑疫苗 （灭活 ）1234甲肝疫苗 （减毒 ）1甲肝疫苗 （灭活 ）12报告单位 : 填报人 : 填报单位 : 户籍类型 : 报告年月 :25表 5-2

23、年_月第二类疫苗接种情况报表 （各级通用 ）疫苗接种剂次数疫苗接种剂次数乙肝疫苗7 价肺炎疫苗白破疫苗出血热疫苗麻风疫苗钩体疫苗麻腮疫苗炭疽疫苗麻腮风疫苗狂犬病疫苗风疹疫苗狂犬病球蛋白疫苗腮腺炎疫苗狂犬病血清疫苗乙脑疫苗 （ 减毒 ）伤寒疫苗乙脑疫苗 （灭活）痢疾疫苗A+C群流脑疫苗布病疫苗流脑 A+C疫苗（结 合）鼠疫疫苗流脑 A+C+Y+W13疫5 苗霍乱疫苗甲肝疫苗 （减毒）森林脑炎疫苗甲肝疫苗 （灭活）气管炎疫苗甲乙肝疫苗脊灰疫苗 （ 灭活 Salk 株）Hib 疫苗百白破疫苗水痘疫苗戊肝疫苗轮状病毒疫苗百白破 IPV 和 Hib 五联 疫苗流感疫苗百白破 Hib 四联疫苗23 价肺炎疫苗流脑 Hib 联合疫苗报告单位 :填报人:填报单位 :报告年月 :26表 6-1_年_月_旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表被监测医疗单位： 监测时间段： 年