构建良性护理安全文化(共66页).ppt

1、 贵州省人民医院贵州省人民医院 李勇兰李勇兰 二二0 0一三年十月一三年十月 构建良性护理平安文化构建良性护理平安文化患者平安患者平安 是医疗的是医疗的根本原那么根本原那么 是质量管是质量管 理的核心理的核心 患者平安：没有危险、不受威胁、不出事故患者平安：没有危险、不受威胁、不出事故医疗护理平安的价值表达：医疗护理平安的价值表达： 平安是一种仁爱之心，仁爱即爱人平安是一种仁爱之心，仁爱即爱人 平安以人文本平安以人文本 平安是一种尊严，尊严是生命的价值所在平安是一种尊严，尊严是生命的价值所在 平安是一种和谐，失去平安就是丢掉和谐平安是一种和谐，失去平安就是丢掉和谐 平安是一种权利，是生命的根本

2、需求平安是一种权利，是生命的根本需求 平安是一种文化，重视平安、尊重生命，平安是一种文化，重视平安、尊重生命， 是先进文化的表达是先进文化的表达患者平安：患者平安：我们平安我们平安目目 录录构建良性的护理平安文化构建良性的护理平安文化影响患者平安的主要因素影响患者平安的主要因素护理平安隐患干预护理平安隐患干预一、影响患者平安的主要因素一、影响患者平安的主要因素二二护护 士士一一管理层管理层 四四物物 质质六六其其 他他三三患患 者者五五环环 境境管理层的因素管理层的因素管理制度不完善管理制度不完善上级对下级的监控缺乏力度上级对下级的监控缺乏力度对护士教育培训不重视对护士教育培训不重视护理人力资

3、源的配置不合理护理人力资源的配置不合理护理告知中不标准行为护理告知中不标准行为 工作责任心不强工作责任心不强 缺乏娴熟的专业技能缺乏娴熟的专业技能 缺乏有效的沟通交流缺乏有效的沟通交流 缺乏以人为本效劳理念缺乏以人为本效劳理念 护士自身护士自身的因素的因素法律意识较淡薄法律意识较淡薄 自我保护意识淡薄自我保护意识淡薄临床护理教学的不标准临床护理教学的不标准对治愈的对治愈的期望值期望值过高过高不良不良心境心境自身自身素质素质二二三三一一患者的患者的因素因素物质因素物质因素设设 备备设备缺乏或性能不好、不配套设备缺乏或性能不好、不配套物物 品品护理物品质量不过关或数量不足护理物品质量不过关或数量不

4、足药药 品品药品质量差、变质、失效药品质量差、变质、失效环环 境境因素因素环境污染环境污染病区治安病区治安根底设施配根底设施配备及布局备及布局危险品管理危险品管理其他因素医护记录不医护记录不相符或记录相符或记录不完整不完整护理文书中护理文书中的不规范的不规范行为行为医院感染管医院感染管理潜在安全理潜在安全隐患隐患护理工作的平安隐患护理工作的平安隐患 护士的法律意识淡薄护士的法律意识淡薄 护士在学校所接受的教育和在护士在学校所接受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育职继续教育中缺乏法律知识教育 只注重解决患者的健康问题而无只注重解决患者的健康问题而无视潜在性的法律问题视潜在性的法律问题护理工作

5、的平安隐患护理工作的平安隐患 违反护理技术操作规程违反护理技术操作规程 未能严格执行操作规程及落实护理核心未能严格执行操作规程及落实护理核心制度制度 未能严格执行未能严格执行“三查八对制度三查八对制度 违反消毒隔离、无菌技术操作规程违反消毒隔离、无菌技术操作规程 遗忘危重患者的特殊处理遗忘危重患者的特殊处理 特级、一般护理未能按要求巡视病房或特级、一般护理未能按要求巡视病房或及时巡视病房而无记录及时巡视病房而无记录极易诱发重大平安事故极易诱发重大平安事故为以后处理医患纠纷留下法律隐患为以后处理医患纠纷留下法律隐患护理工作中的平安隐患护理工作中的平安隐患 护理病历书写不标准住院首次护理记录单对病

6、人的压疮、跌倒风险评估不客观告知疾病相关知识无针对性护理记录单中存在刮、涂、黏现象，记录不及时、不准确、不全面医护记录不相符的现象无资质护士代老师签名现象护理工作中的平安隐患护理工作中的平安隐患 护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练 抢救危重患者时应急能力差抢救危重患者时应急能力差 静脉输液时不能一针见血静脉输液时不能一针见血 对呼吸机、除颤仪、监护仪、对呼吸机、除颤仪、监护仪、简易呼吸器使用不熟练给患者家属带来不平安感和不信任感给患者家属带来不平安感和不信任感护理工作中的平安隐患护理工作中的平安隐患 缺乏责任感，工作中粗心大意 护理人员未能主动巡视病房观察

7、病情不细致，无视操作中的病情观察随意简化操作程序未能准确及时执行医嘱给患者带来不平安感给患者带来不平安感护理工作中的平安隐患 抢救设备仪器不完善抢救设备仪器不完善 设备带无电源设备带无电源 抢救用物准备不齐全抢救用物准备不齐全 抢救车内物品、药品用后未及时清点及补抢救车内物品、药品用后未及时清点及补充充 抢救药品、仪器无定时检查及保养抢救药品、仪器无定时检查及保养 专人管理流于形式专人管理流于形式护理工作中的平安隐患 缺乏人文关心，没有做到以人为本，健康缺乏人文关心，没有做到以人为本，健康教育落实不到位教育落实不到位 在为患者操作时，未能主动与患者沟通在为患者操作时，未能主动与患者沟通 为大手

8、术患者护理时，不能主动适应患者为大手术患者护理时，不能主动适应患者需要需要 未履行告知义务，在进行治疗操作时，未未履行告知义务，在进行治疗操作时，未能告知其目的及本卷须知能告知其目的及本卷须知 病人有需要时不能及时到床旁病人有需要时不能及时到床旁患者存在的不平安因素与措施患者存在的不平安因素与措施 坠坠 床床 床栏床栏+ +家属家属留留 陪陪 床 栏保护性约束保护性约束烫伤烫伤热水袋热水袋的使用的使用热水瓶位置班班交接班班交接护士指导护士指导 水温水温5050患者存在的不平安因素与措施患者存在的不平安因素与措施患者存在的不平安因素与措施患者存在的不平安因素与措施跌倒跌倒地面地面滑滑穿鞋穿鞋大小

9、大小衣裤衣裤长短长短行走行走困难困难患者患者患者存在的不平安因素与措施患者存在的不平安因素与措施锁楼梯锁楼梯侧门侧门可疑者可疑者询问询问随身携带随身携带安全宣教安全宣教钱物丢失钱物丢失不请假外出或不请假外出或老年人出现意外或丧失老年人出现意外或丧失平安平安宣教宣教外出外出请假请假留取留取联系联系方式方式巡视巡视陪护陪护平安平安管理管理患者存在的不平安因素及措施患者存在的不平安因素及措施患者存在的不平安因素与措施患者存在的不平安因素与措施留置导尿患者有泌尿系统感染的危留置导尿患者有泌尿系统感染的危险险每日清洁、消毒尿道口每日清洁、消毒尿道口更换引流袋抗返引流引流袋一周一更换引流袋抗返引流引流袋一

10、周一换换长期留置导尿者根据尿液长期留置导尿者根据尿液PHPH值的大小值的大小定时更换尿管分为高危堵塞类定时更换尿管分为高危堵塞类PH6.8)PH6.8)和非堵塞类和非堵塞类(PH6.7)(PH6.7)二种，二种，一般高危堵塞类一般一般高危堵塞类一般2w2w更换一次，更换一次，非堵塞类一般非堵塞类一般4w4w更换一次。更换一次。患者存在的不平安因素与措施患者存在的不平安因素与措施留置胃管患者有胃管脱出误入气道窒息的危留置胃管患者有胃管脱出误入气道窒息的危险险 指导病人及其家属做好宣教指导病人及其家属做好宣教 固定好胃管固定好胃管鼻饲时胃管注入前必须回抽胃液，确定在鼻饲时胃管注入前必须回抽胃液，确

11、定在胃内前方可注入胃内前方可注入 口腔护理，或用益口漱口液漱口口腔护理，或用益口漱口液漱口 患者存在的不平安因素与措施患者存在的不平安因素与措施静脉输液患者有液体外渗、穿刺部位红肿、疼痛的静脉输液患者有液体外渗、穿刺部位红肿、疼痛的危险危险对静脉输液患者应加强巡视，防止液体外渗对静脉输液患者应加强巡视，防止液体外渗告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫器护告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫器护士应加强巡视士应加强巡视输液过程中出现输液反响，应及时停止输液，并根据输液过程中出现输液反响，应及时停止输液，并根据病情配合医生进行观察处理病情配合医生进行观察处理必要时留存液体和输液器送检验科检

12、验必要时留存液体和输液器送检验科检验患者存在的不平安因素与措施患者存在的不平安因素与措施 呼吸困难、痰多、呕吐患者有误吸窒息的呼吸困难、痰多、呕吐患者有误吸窒息的危险危险 对呼吸困难、痰多患者遵医嘱给予吸氧、雾对呼吸困难、痰多患者遵医嘱给予吸氧、雾化吸入化吸入 痰鸣音加重时给予吸出痰鸣音加重时给予吸出 头部保持侧位，防止误吸头部保持侧位，防止误吸患者存在的不平安因素与措施患者存在的不平安因素与措施有感染的危险有感染的危险 烧伤病房减少探视人员烧伤病房减少探视人员 每日紫外线消毒每日紫外线消毒2 2次次 房间每天通风至少房间每天通风至少2 2次次患者存在的不平安因素与措施患者存在的不平安因素与措

13、施 患者有发生压疮的危险患者有发生压疮的危险患者手术时间过长，长时间被动体位患者手术时间过长，长时间被动体位大小便失禁者要及时处理大小便失禁者要及时处理更换浸湿、污染的被褥更换浸湿、污染的被褥皮肤用温水擦洗干净，使局部皮肤保持清洁枯燥皮肤用温水擦洗干净，使局部皮肤保持清洁枯燥严重水肿患者睡气垫床严重水肿患者睡气垫床加强巡视，防止液体外渗加强巡视，防止液体外渗按时给予翻身，使用气垫床、海绵垫或气圈，床垫平按时给予翻身，使用气垫床、海绵垫或气圈，床垫平整、清洁，无皱褶，无碎屑整、清洁，无皱褶，无碎屑长期卧床者每长期卧床者每2 2小时翻身或按需翻身，扣背一次小时翻身或按需翻身，扣背一次，预防或已发生

14、压疮者建议使用压疮护理产品，如，预防或已发生压疮者建议使用压疮护理产品，如透明贴、溃疡贴，压力贴等透明贴、溃疡贴，压力贴等 二、护理平安隐患干预二、护理平安隐患干预护理平安隐患的干预护理平安隐患的干预 增强护理人员的法制观念，即工作中行为标增强护理人员的法制观念，即工作中行为标准意识、工作中的自我保护意识和工作中的准意识、工作中的自我保护意识和工作中的责任意识。加强职业道德教育责任意识。加强职业道德教育 严格执行查对制度及过失事故分析报告制度严格执行查对制度及过失事故分析报告制度，减少过失，杜绝事故的发生。【六项核心，减少过失，杜绝事故的发生。【六项核心制度的落实】制度的落实】 严格执行无菌技

15、术操作，做好消毒隔离工作严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离工作护理平安隐患的干预护理平安隐患的干预 严格执行交接班制度，值班护士必须坚守工严格执行交接班制度，值班护士必须坚守工作岗位，根据护理级别，按时巡视病房，对作岗位，根据护理级别，按时巡视病房，对小儿、躁动、昏迷、老年患者，严防坠床、小儿、躁动、昏迷、老年患者，严防坠床、烫伤、跌伤、压疮等，采取相应的干预措施烫伤、跌伤、压疮等，采取相应的干预措施，确保患者平安，确保患者平安 加强病人的管理，严格执行陪伴探视制度，加强病人的管理，严格执行陪伴探视制度，病人一律不准在外留宿病人一律不准在外留宿护理平安隐患的干预护理平安隐患的干预 了解病人的思

16、想情况，对有精神病症和自伤念头的了解病人的思想情况，对有精神病症和自伤念头的患者必须留陪护人员，并采取做好心理护理，防止患者必须留陪护人员，并采取做好心理护理，防止发生意外发生意外 加强抢救药品、物品的管理，防止影响抢救，对毒加强抢救药品、物品的管理，防止影响抢救，对毒、麻、限药品专人管理，每天交接班，清点核对，、麻、限药品专人管理，每天交接班，清点核对，专柜保管并加锁专柜保管并加锁 对易燃、易爆、易损、贵重物品，加强管理，专人对易燃、易爆、易损、贵重物品，加强管理，专人负责，做到防火、防爆、防盗负责，做到防火、防爆、防盗病房平安的干预病房平安的干预 值班人员要注意病区门、窗、水、电的平安值班

17、人员要注意病区门、窗、水、电的平安 电源、水源、防火设备要定期检查，及时维电源、水源、防火设备要定期检查，及时维修，以确保平安修，以确保平安 贵重物品不要放在病房里贵重物品不要放在病房里 病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并催促病人休息病区，并催促病人休息病房药品平安干预病房药品平安干预 高危药品与高浓度药品单独放置，并粘贴醒高危药品与高浓度药品单独放置，并粘贴醒目标识标明药品名称目标识标明药品名称 注射药品按先后次序摆放，有效期在注射药品按先后次序摆放，有效期在3 3个月内个月内或或6 6个月内药品必须必须摆放近效期标志牌个月内药品必须必须摆放

18、近效期标志牌高危药品管理高危药品管理病房药品平安干预病房药品平安干预 认真落实认真落实“三查八对制度，三查八对制度， 严格执行药物查对制度，在核查患者身份时，使用严格执行药物查对制度，在核查患者身份时，使用两种以上的方法，让患者主动说出自己的名字，保两种以上的方法，让患者主动说出自己的名字，保证用药对象的准确性，消除护理用药过失发生，力证用药对象的准确性，消除护理用药过失发生，力争做到零缺陷争做到零缺陷 通过健康教育让患者了解自己的治疗与用药，让患通过健康教育让患者了解自己的治疗与用药，让患者主动参与护理操作的查对环节，为平安用药提供者主动参与护理操作的查对环节，为平安用药提供了有效的措施了有

19、效的措施病房药品平安管理措施病房药品平安管理措施 病房内存放的药品要定时检查，并核对药品种类、病房内存放的药品要定时检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象数量是否相符，有无过期变质现象 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚专人负责，每月检查并记录有定位图示，标签清楚专人负责，每月检查并记录，保证随时急用五定制度，保证随时急用五定制度抢救车管理抢救车管理口服药发放中常见的护理平安问题口服药发放中常见的护理平安问题 口服药发放中常见的护理平安问题：口服药发放中常见的护理平安问题： 药物剂量有误药物剂量有误 漏发多

20、为病人不在漏发多为病人不在 重发多为定点药物重发多为定点药物 同病室的人交叉发、错发同病室的人交叉发、错发 药品失效药品失效 发药后未及时服用发药后未及时服用 服药方法不正确服药方法不正确口服给药审查准那么口服给药审查准那么 五准确：五准确：准确的病人准确的病人准确的药物准确的药物准确的剂量准确的剂量准确的途径准确的途径准确的给药时间准确的给药时间+/- 1+/- 1小时小时临床用药中常见问题 静脉输液中易出现的护理平安和问题静脉输液中易出现的护理平安和问题 1.配错液体配错液体 2.漏输漏输 3.输液反响输液反响 4.静脉炎静脉炎 5.液体外渗液体外渗 6.液体组织引起组织坏死液体组织引起组

21、织坏死 7.输液速度调节不当输液速度调节不当 8.输换错液输换错液 9.静脉空气栓塞静脉空气栓塞 10.输液管堵塞输液管堵塞 11.静脉选择不当静脉选择不当三、构建良性的护理平安文化 构建良性平安护理文化文化的字面意思：文化的字面意思： “ “文文外表纹理、花纹，即掩盖、修饰外表纹理、花纹，即掩盖、修饰 “ “化化从人从匕，用小刀删削，引为改变、从人从匕，用小刀删削，引为改变、 教化、造就、消形教化、造就、消形 “ “文化：即文治、教化文化：即文治、教化 “ “文化：英文为文化：英文为“Culture“Culture, ,原意为原意为“耕种、耕种、培育。培育。文化建设漫长过程文化建设漫长过程构

22、建良性护理平安文化构建良性护理平安文化 护理平安文化形成八个观点护理平安文化形成八个观点 预防为主，平安第一，平安超前，平安是效预防为主，平安第一，平安超前，平安是效益，平安是质量，平安也是生产力，风险最小化益，平安是质量，平安也是生产力，风险最小化和平安管理科学化的观点和平安管理科学化的观点 三种意识三种意识 自我保护，保险防范和防患未然的意识被称为护自我保护，保险防范和防患未然的意识被称为护理平安文化的精髓理平安文化的精髓 护理平安文化护理平安文化八个观点八个观点三种意识三种意识国内外护理平安管理开展趋势国内外护理平安管理开展趋势成立护理安全成立护理安全组织组织 行使安全行使安全巡视检查与

23、巡视检查与教育指导教育指导控制在实施护理措施之前控制在护理技控制在护理技术操作之前术操作之前控制在下一次控制在下一次护理过程之前护理过程之前 消灭在本次护消灭在本次护理过程之中理过程之中护理平安管理重前馈控制护理平安管理重前馈控制 健全制度保障护理平安质量健全制度保障护理平安质量 大多数护理管理者以完善护理平安制度为切入点，为护理平安质量打好扎实根底 制订专科护理平安防范制度过失事故管理报告制度制订过失事故处理预案流程护理过失隐患自查登记制度新药信息传递制度 建立平安信息网络和事故防控平安制度的必要性和重要性已在护理管理者中达成共识 开展丰富多样的教育活动开展丰富多样的教育活动 日有日有“警示

24、语警示语 周有讲评日周有讲评日 月有分析会月有分析会 年有专题会年有专题会 将护理平安纳入目标管理将护理平安纳入目标管理 平安教育管理特色平安教育管理特色 平安月防范风险平安月防范风险 护理平安分析-不平安因素危重病人-根底护理，保护措施，加强巡视，病人教育，交接班意外事故-沟通交流，心理护理，巡视新业务、新技术-培训，考核护士流动-召开护士会，谈心活动，严格执行制度，落实各级职责形成高危防范机制促进护理平安成效形成高危防范机制促进护理平安成效 通过调查分析出高危因素防范要点对高危人群重点教育高危环节严格控制高危时段不忘警示对主观意识过强、平安意识淡薄、法制观念不强的高危意识予以矫治利用各种标

25、准醒目的标识起到提醒和警示作用，增强护士的风险意识，加强防范降低意外事件发生率管理原那么管理原那么 一是动态管理原那么：不是按部就一是动态管理原那么：不是按部就班，每天中最重要的病人，最重要的班，每天中最重要的病人，最重要的工作，最急的事，工作，最急的事，“三最重点办，三最重点办，分清主次缓急分清主次缓急 二是时间位点原那么：什麽人？什二是时间位点原那么：什麽人？什麽时间？在什麽位置？做什麽工作？麽时间？在什麽位置？做什麽工作？有什麽成效？定人、定量、定时、定有什麽成效？定人、定量、定时、定位管理位管理 询问询问“发生了什么？而不是发生了什么？而不是“谁干的谁干的？防呆法防呆法在我们的日常生活

26、中，有时匆忙起床赶着上班时，才觉察在我们的日常生活中，有时匆忙起床赶着上班时，才觉察忘了带车票、钥匙、钞票、证件等等，这种忘记带东西的事忘了带车票、钥匙、钞票、证件等等，这种忘记带东西的事，大家多少都经验过。为了防止再次发生，有些人就养成一，大家多少都经验过。为了防止再次发生，有些人就养成一个良好的生活习惯，就是每晚睡前，将东西集中预放在床边个良好的生活习惯，就是每晚睡前，将东西集中预放在床边或事先预放在隔天要穿的衣服或公事袋内。所以一早起来只或事先预放在隔天要穿的衣服或公事袋内。所以一早起来只要顺手一拿或穿上衣服后，东西绝不会忘了带。这各做法也要顺手一拿或穿上衣服后，东西绝不会忘了带。这各做

27、法也是是“防呆法防呆法“观念的延伸使用。观念的延伸使用。 防呆法防呆法, ,其义即是防止呆笨的人做错事。亦即其义即是防止呆笨的人做错事。亦即, ,连愚笨连愚笨的人也不会做错事的设计方法的人也不会做错事的设计方法, ,故又称为愚巧法。故又称为愚巧法。 狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。 广义：如何设计一个东西，而使错误发生的时机减至最广义：如何设计一个东西，而使错误发生的时机减至最低的程度。低的程度。 因此，更具体的说因此，更具体的说“防呆法是：防呆法是： 1.1.具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造不需要

28、不需要注意力。注意力。 2.2.具有外行人来做也不会错的构造具有外行人来做也不会错的构造不需要经验与直觉不需要经验与直觉 3 3 具有不管是谁或在何时工作都不会出过失的构造具有不管是谁或在何时工作都不会出过失的构造不不需要专门知识与高度的技能需要专门知识与高度的技能构建良性平安文化构建良性平安文化 个人观看待不良事件存在的缺个人观看待不良事件存在的缺陷陷 传统观点：管理者持传统观点：管理者持“个人观看待与解决个人观看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等等 存在弊端：个人

29、问题与整个系统平安隔裂，存在弊端：个人问题与整个系统平安隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验不良事件的隐瞒，不能分享经验 构建良性平安文化构建良性平安文化 个人观看待护理平安存在的缺陷个人观看待护理平安存在的缺陷 将个体行为与组织系联系将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生相同的错误多次发生”仅仅指责当事人，仅仅指责当事人，形成形成“责备文化责备文化”氛围氛围构建良性平安文化构建良性平安文化 用系统观看待用系统观看待犯了错误的人是否该受罚护理平安犯了错误的人是否该受罚护理平安传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可

30、耻的，犯错误传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处分。的人应该受到处分。现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。会此起彼伏，不利于同样错误的预防。 医务人员能不能犯错误的问题医务人员能不能犯错误的问题 传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的。传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的。现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不管他们受到多么好现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不管他们受到多么好的训练

31、，他们都会犯错误，医务人员也不例外。的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。 病人平安是否就是提醒人们更加小心的问题病人平安是否就是提醒人们更加小心的问题传统观念：病人平安就是提醒人们更加小心。传统观念：病人平安就是提醒人们更加小心。 现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%95%的情况下错误不是因为的情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。 构建良性平安文化构建良性平安文化 用系统观看待护理平安用系统观看待护理平安护理平安反思护理平安反思 “ “错误的原因主要在于系统的错误的原因主要在于系统的问题问题 而非人的非正常行为。而非人的非正常行为。 “ “人们犯错误在所难免，即使人们犯错误在所难免，即使是在最理想的组织里。是在最理想的组织里。 美国医学研究所美国医学研究所19991999年年1111月发月发表著名的报告：表著名的报告：“错误人人错误人人皆有皆有 构建一个更平安的保健系统。构建一个更平安的保健系统。孰能无错孰能无错创立更加平安的医疗卫生保健系统创立更加平安的医疗卫生保健系统构建良性平安文化构建良性平安文化 用系统观看待护理平安用系统观