(完整版)临床检验质控标准

1、临床检验评审标准一、 核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、 最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。二、评审表述式评审实行百分制二、检验科1）持证上岗：卫生技术人员持证上岗，执行准入制度，试用期间人员不在评价范围内。卫生技术人员占总人数的比重不低于90%2）核查卫生部临床检验操作规程及实验室管理制度与标准、常规检查项目、临床检验质控项目合质控物。检验科已开展业务50项。3）开展检验业务：1 .血常规，嗜酸性粒细胞计数、红细胞沉降率检查、ABO血型鉴定；血小板计数，出凝血时间测定，血糖测定，抗 O试验。2 .尿液一般性状检

2、查，尿常规十项检验，尿早孕试验，尿液显微镜检查。3 .粪便常规检验，隐血检验。4 .血清常规酶学检查，血清胆红素代谢功能检查5 .乙肝五项检验6 .血清钾、钠、氯测定。4）遵守医务人员医德规范，开展医德教育和上岗前教育；工作人员衣帽整齐，上岗着工作衣帽，佩上岗牌，个人卫生良好，举止文明。评审标准评价要点3.1检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法 规及卫生行政部门标准的要求。1 .检验项目符合卫生行政部门准入范围。2 .检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。3 .检验收费经过物价部门核准。4 .职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。3.2有实

3、验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。3.2.1有实验室安全管理制度和流程。1 .检验科主任为实验室安全责任人。2 .有实验室安全管理制度和流程。3 .保存完整的安全记录。4 .开展安全制度与流程管理培训，相关人员 知晓本岗位的履职要求。3.2.2有消防安全保障。1 .建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2 .设置专门的储藏柜，指定专门人员负责实 验室的消防安全。定期检查灭火器的有效期。3 .保持安全通道畅通。3.2.3实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措 施，并详细记录处理过程。1 .制订各种传染病职业暴露后应急预案。2 .相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置 流程。3 .

4、对实验室工作人员进行职业暴露的培训 及演练，并作相关记录。3.2.4实验室制定针对不向情况的消毒措施，并保 留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的 功效性。1 .制订针对不向情况的消毒措施并实施。2 .定期监控各种消毒用品的有效性。3 .有标本溢洒处理流程。4 .相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使 用。3.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。1 .依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。2 .有明确的责任人， 定期检查整改，以保证 对人员及环境的危害降至最低。3 .实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生3.2.61.仪器使用记录表。仪器使用及冰箱温

5、度的记录。2.冰箱温度纪录表。3.3有明确的临床检验专业技术人贝资质要求。1 .医院明确规定临床检验工作人员的资质与 能力要求。2 .生化分析仪操作人员经过考核后，持证上 岗。3.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。3.4.1保证每一项检验结果的准确性，检验结果的 报告时间能够满足临床诊疗的需求。检验报 告格式规范、统一1 .实验室应采用量值溯源，充分保证每一项检验结果的准确性。2 .定期评估检验结果的报告时间。3 .临检常规项目 3身钟出报告。4 .生化、免疫常规项目 W2个工作日出报告。5 .时限符合率 90%6 .检验报告单格式规范、 统一，有书写制度。7 .检验报告单包含充分的患

6、者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。3.4.2实验室与临床建立有效的沟通方式。1.实验室与临床建立有效沟通机制,通过多种形式和途径(如电话或网络等)，及时接 受临床咨询。3.5常规开展室内质控。1 .室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同 标本类型。2 .保证每检测批次至少有1次室内质控结果。3 .制定实验室室内质控规则。4 .室内质控报告有负责人签字。5 .室内质控重点项目：(1)临床化学、免疫学、血液学试验的质 量控制流程。(2)尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。6 .定期评估室内质控各项参数及失控率。7 .有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措

7、施.8 .根据失控原因分析，持续改进检验质量。根据标准预防的原则，米取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒 与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。为医务人员提供符合国家标准的消毒与 防护用品，根据标准预防的原则， 采取标 准防护措施。1 .有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。2 .医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家 医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获 取和使用。3 .凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以 及被其污染的物品时应当戴手套。4 .有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并 组织演练。5 .有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。6 .有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监 督检查。7 .相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率> 95%o8对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续 改进。按照医疗废物管理条例要求，规范处 理医疗废物。1 .按照医疗废物管理条例要求制定医院医疗